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       【关键词】  三仁汤；,,湿热；,,脊柱病术后发热
       　摘要：目的评价三仁汤治疗脊柱病术后湿阻发热的临床疗效。方法脊柱病术后非感染性发热病例90人，随机分为两组，每组45人，分别采用三仁汤和西乐葆口服，观察并记录体温变化，湿热证主要症候变化，通过湿热证候量表进行疗效评价。结果治疗组对术后体温控制明显优于对照组，对术后湿热主证有明显的改善作用，疗效明显优于对照组。结论三仁汤对脊柱病术后湿阻发热有良好的控制作用，并可改善临床症状。
       关键词：三仁汤；  湿热；  脊柱病术后发热
       发热是骨科手术后常见的病理生理反应，有研究表明，97%的术后发热为非感染性因素造成，原因包括手术反应热，输血或输液热，药物热，脱水热［1］等，治疗上常采用解热镇痛药物口服等方法，疗效欠佳。我科自2004年起对脊柱病术后非感染性发热病例进行证候分析，发现大多数患者除发热外，均出现脘腹胀闷，口渴少饮，食少纳呆，舌质红苔黄腻或白腻等湿热之象，根据以上证候特点采用三仁汤内服治疗，并与口服西乐葆进行随机对照，临床效果满意。现报道如下。
       　1  临床资料
       1.1  一般资料自2004年起收治符合纳入标准的脊柱病手术患者90人，随机分为两组，每组45人。Ⅰ组为实验组，Ⅱ组为对照组，两组一般情况见下表1，两组在年龄、病程、体温方面无差异，有可比性（P＞0.05）。表1  两组患者一般资料比较（略）
       1.2  手术方式采用开放手术单侧开窗髓核摘除术36例，椎间盘镜下髓核摘除术18例，椎弓根钉内固定加椎间植骨融合25例，其余手术方式11例。
       1.3  诊断标准
       1.3.1  西医诊断标准（1）术后出现发热，以低热为主，一般体温不超过39℃，热型多为弛张热；（2）伤口局部无明显红肿热痛，无明显全身或局部感染征象；（3）全血分析示白细胞正常或稍高于正常，大小便检查未见异常。排除体温调节中枢损伤、使用激素及可影响体温药物。
       1.3.2  中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中有关湿热蕴脾证中医证候诊断标准［2］。主证界定包括：发热，身热不扬，脘腹胀闷，口渴少饮，食少纳呆，大便溏而不爽，舌质红，舌苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数；次证包括肢体困重，腹胀满，恶心。
       　　2  方法
       2.1  治疗方法
       2.1.1  治疗组采用三仁汤加减，原方：杏仁10 g，白蔻仁15 g，生苡仁30 g，厚朴10 g，通草10 g，半夏10 g，滑石15 g，淡竹叶15 g。加减法：伤口疼痛加乳香10，没药10；肿胀明显加白芷10 g，苏木10  g，大便不通加玄明粉10 g（冲服）。1剂/d，温服。7 d为1个疗程。
       2.1.2  对照组给予西乐葆口服，200 mg bid，连服7 d。
       2.2  观察方法（1）观察体温变化：每天上午7时测量腋温并记录登记，以1、3 d及7 d为观察时点；（2）湿热证主要症候治疗前后变化：选择术后较为常见的湿热证证候，设计统一的观察表格，观察证候变化，包括发热、脘腹胀闷、肢体困重、食少纳呆、口渴少饮分轻、中、重三级，分别记1、3、5分，舌苔白腻或黄腻记3分，舌淡红苔薄白为正常记0分，脉滑数或濡数记3分，平脉记0分。
       2.3  疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》治疗湿热蕴脾证的临床研究指导原则中证候疗效判定标准。
       2.4  统计学处理所有数据以±s表示，组间及治疗前后比较采用t检验，率的比较用χ2检验。
       　　3  结果
       3.1  两组患者治疗后湿热证疗效治疗组总有效率达93.33%，与对照组65%相比有显著性差异（P＜0.05）。结果见表2。表2  治疗组与对照组发热患者临床疗效比较（略）
       3.2  三仁汤治疗脊柱病术后湿阻发热症状积分变化从湿阻症状指标分析，对发热、脘腹胀闷、肢体困重、食少纳呆症状改善有明显的差异（P＜0.01），但对口渴少饮变化不明显（P＞0.05）。见表3。表3  三仁汤治疗脊柱病术后湿阻发热症状积分变化 （略）
       3.3  两组体温平均值统计比较两组治疗前体温比较，差异无显著意义（P＞0.05）。第1天，两组体温均有所下降，但对比无显著意义；第3天治疗组体温下降较快，与对照组相比有显著差异；第7天，两组基本都降至正常，但治疗组体温较为平稳，与对照组相比仍具有统计学意义。结果见表4。表4  治疗组与对照组体温平均值比较（略）
       4  讨论
       中医认为发热即是疾病发展过程中常见的病理生理现象，即是正气与邪气相争的结果，又是疾病发病转化的重要指征。对于术后发热，周天寒［3］认为手术致机体气血耗损，正气内虚，卫外功能不固，六邪入侵，由于正气尚旺，抗邪于半表半里之间，邪正相交而产生术后发热；杨瑞平［4］认为术后脏腑功能失调，气血阴阳虚损，脾胃气虚，湿邪内生，郁而化热，在临床上除有湿热内蕴的症状外，同时有气血阴阳不足；余宇峰等［5］认为骨科术后发热由于损伤后失血过多，致阴液亏损，阴不制阳所致。各家看法不尽相同，也产生不同的治则治法。
       我们在临床上观察所得，脊柱病患者术后虽有气血虚损之象，但在早期往往以湿热证更为普遍，表现为术后身热不扬，脘腹胀闷、肢体困重、食少纳呆、口渴少饮等，且这些症状至少持续1周以上，这与颅脑术后发热中湿热特点相似［6］，我们推断这是因为脑与脊柱均为督脉循行之处，督脉主一身阳气，手术后经脉受阻，清阳之气欲卫外而不达，郁而化热，与湿相蒸，形成湿热，且术中后大量补液及抗生素的使用，也增加脾胃运化水湿的负担，造成水湿内停化热，因此湿热应该是脊柱病术后发热的核心病机。
       三仁汤出自吴鞠通《温病条辨》，该方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、滑石、通草、竹叶、半夏、厚朴组成，旨在宣畅气机，清利湿热。方中杏仁苦温以开上焦；白蔻仁芳香化湿以宣中焦；薏苡仁甘淡性寒以渗下焦；稍佐滑疏之通草、滑石、竹叶，辛燥之半夏、厚朴。全方利湿不伤阴，清热不损阳。为中医治疗湿温的代表方剂。
       我科根据脊柱病术后湿阻发热特点，采用三仁汤进行治疗，取得良好效果，对于患者术后体温的控制非常有效，表现为术后3 d开始，体温明显下降，大多数可降至正常，7 d后体温稳定，基本上保持在正常范围，与对照组有明显差异。对于术后湿热证候变化更是有明显的改善作用，主要体现于发热、脘腹胀闷、肢体困重、食少纳呆等湿热证主证方面，这些证候的改善不但可以恢复脾胃功能，增加抵抗力，而且也可减轻患者术后并发症，从而提高临床疗效。
       本研究结果表明三仁汤对脊柱病术后湿阻发热有良好的控制作用，且可以改善临床症状。不可否认的是术后发热不仅仅是湿热一种类型，临床中仍要灵活辨证，选择合适的方剂，才能达到良好的效果。
       　　参考文献：
       ［1］段玉民，王书军，谷右天，等.骨科无菌术后发热的常见原因分析及处理［J］.中医正骨，2004，16（3）：24.
       ［2］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002.
       ［3］周天寒.术后发热的特点及证治探讨［J］.浙江中医学院学报，1993，17（2）：15.
       ［4］杨瑞平.清热祛湿加扶正法治疗手术后发热［J］.光明中医，2000，15（89）：37.
       ［5］余宇峰，张育志，刘金文.滋阴清热法治疗术后发热64例临床疗效观察［J］.新中医，1996，28（2）：21.
       ［6］樊永平，李  艳，胡以明，等.颅脑术后发热中湿热的成因特点及治疗［J］.辽宁中医杂志，2002，29（7）：381.
       作者简介：孔  畅(1972)，男(汉族)，湖北武汉人，现任广东省中医医院骨科主治医师，学士学位，主要从事脊柱病的中西医结合治疗工作.
       (广东省中医医院，广东 广州  510405)