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       【关键词】  介入法；,,难治性肺结核
       关键词：介入法；  难治性肺结核
        近年来，结核病患病率在全球范围内迅速上升，随着耐药菌株的出现，肺结核治疗难度加大。难治性肺结核即至少耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种或两种以上抗结核药物的结核菌引起的肺结核。对这类病人的治疗临床医务人员非常棘手，一方面是因为在所有抗结核药物中异烟肼、利福平是最重要的两种，另一方面二线药物多有严重的胃肠道反应，病人多不能完成疗程。为此，我们采用经支气管介入治疗对难治性肺结核的治疗进行研究，探讨一种治疗难治性肺结核的新途径。
       　　1  资料与方法
       1.1  病例选择于2002~2003年，在本院结核科住院病人中，选出67例符合下列条件者：①胸片诊断为空洞型肺结核，初治失败，又经过2HRZ（E）S/7HRZ（E）复治，疗程结束后，痰涂片结核分支杆菌阳性达2年以上。②痰结核分枝杆菌对利福平和异烟肼两种或更多种抗结核药耐药。③年龄均在23~60岁。④无肝、肾、心脏疾病，无出血倾向及凝血障碍，能耐受纤支镜检查。将上述67例患者随机分成两组。治疗组（隔日1次经支气管介入治疗加全身化疗组）35例，男性25例，女性10例，年龄23~59岁，平均32.1岁，病程3.4~14年，平均4.6年。对照组（1次/周，介入治疗加全身化疗组）32例；男性23例，女性9例；年龄22~60岁，平均32.5岁；病程3.6~13年，平均4.8年。治疗组病灶位于左肺8例，右肺13例，双肺14例，病灶波及1个肺叶15例，2个肺叶11例，3个肺叶5例，大于或等于4个肺叶4例。对照组病灶位于左肺6例，右肺11例，双肺15例，病灶波及1个肺叶13例，2个肺叶10例，3个肺叶6例，大于或等于4个肺叶3例。治疗组仅有1个空洞18例，2个空洞10例，3个空洞以上7例，空洞直径均在1~4.5 cm。对照组仅有1个空洞16例，2个空洞9例，3个空洞以上7例，空洞直径均在1~4.2 cm。两组性别、年龄、病情及病程均有可比性。结核分支杆菌耐药检查：药敏试验采用绝对浓度法，培养基的制备、抗结核药的浓度与剂量、结果报告方式均参照结核病诊断细菌学检验规程进行。
       1.2  治疗方法两组化疗方案均采用2OHZEA/7OHE（O：氧氟沙星 0.6g，1次/d，H：异烟肼 0.3g ，1次/d、Z：吡嗪酰胺 0.5g ，3次/d， E：乙胺丁醇 0.75 g ，1次/d、A：丁胺卡那 0.4 g，1次/d，肌肉注射），并于前2个月内时予以经支气管介入空洞内注药治疗。
       1.3  具体操作根据 X线正侧位胸片或胸部CT明确空洞所在肺段，患者术前禁食4~6 h，术前1/2 h皮下注射阿托品0.5 mg，肌注安定10 mg，经2% Lidocain局麻后，作常规纤支镜检查。将纤支镜末端插入空洞所在肺段支气管，吸出分泌物。对于治疗组：经活检孔插入支气管动脉化疗所用的5号引导钢丝，从亚段支气管缓慢向前推进，在X线电视透视下，将钢丝远端插入空洞内，留置导钢丝，退出纤支镜，再将5号导管沿导钢丝插入，退出导钢丝，行胸透确定导管位于病灶内后，用胶布将导管外端固定，让患者取患侧卧位，先将2%Lidocain 3ml从导管注入，2 min后注入H：01；O：02；A：0.2。注射完毕后，用灭菌纱布包裹导管的外口，令患者继续侧卧30 min。每隔一日重复给药1次，每4次更换导管1次，更换导管在纤支镜及电透下进行。对于对照组：经活检孔插入内有引导钢丝的支气管动脉化疗所有5号导管，沿亚段支气管缓慢向前推进，在X线电视透视下，将导管插入空洞内，替出导钢丝，由导管向空洞内注入针剂 H：0.1；O：0.2；A：0.2。注射完毕，拔出纤支镜，术后患侧卧位30 min，每周重复1次。
       1.4  观察项目及疗效判定
       1.4.1  观察项目治疗期间每月痰查结核杆菌3次，痰菌转阴、治疗2个月后及疗程结束后各培养结核杆菌1次；每个月复查胸片1次；每个月复查肝功能、肾功能、血常规1次。
       1.4.2  疗效判定标准
       细菌学：以连续3次痰菌阴性及培养阴性为转阴。
       X线学：胸片显示病灶吸收≥1/2为显著吸收，＜1/2为吸收，病灶无变化为不变。空洞缩小≥1/2为缩小，缩小＜1/2为不变，增大为恶化，空洞消失为闭合。
       　　2  结果
       2.1  组痰菌转阴情况见表1。表1  两组痰菌转阴情况（略）
       2.2  两组 X线胸片结果见表2，表3。表2  3个月后2组胸片显示病灶变化情况（略）表3  9个月后2组胸片显示病灶变化情况（略）
       2.3  两组临床症状消失情况见表4~5。表4  3个月后两组临床症状消失情况（略）表5  9个月后2组临床症状消失情况（略）
       9个月后，治疗组发热、咳嗽、胸闷消失率显著高于对照组。
       2.4  并发症所有病例中仅有治疗组2例因咳嗽剧烈退出介入治疗，1例于2周后退出，1例于4周后退出。所有治疗组病例中均未发现肝、肾功能破坏，未见病灶播散、肺部药物性损害、咯血、气胸、肺部感染等并发症。
       　　3  讨论
       细菌耐药和组织破坏严重伴广泛纤维增生，药物不易渗入病变是复治的最大困难。在结核病变的组织中，由于免疫复合物沉积在血管内引起炎症损害，这种损害尤以小动脉较为突出、广泛，而且病史越长，损害越严重。由于血管的损害严重影响了药物在病变组织中的浓度，降低了杀菌的效果。据研究：空洞病灶内的结核分支杆菌数量极多，洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分支杆菌可达107~109，且生产繁殖活跃，而结构空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度。要提高耐多药肺结核的治疗效果，必须从两个方面入手：一提高病灶局部药物浓度，二选择敏感抗菌药。
       氧氟沙星是第3代氟喹酮类抗生素，主要作用于结核分支杆菌转旋霉，而使其 DNA复制受阻，导致 DNA降解及细菌死亡，由于结核分支杆菌对氟喹酮类产生自发突复率很低为1/（106~107），与其他抗结核药物之间无交叉耐药。目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。但此药人体耐受仅有中等程度的抗结核作用。丁胺卡那霉素是由卡那霉素A进行改造后形成的半合成氨基糖苷类抗生素，对其他氨基糖苷类抗生素耐药细菌也有效。美国胸科协会（ATS）将之列为治疗 MDR-TB的主要药物中。一般认为，耐异肼菌毒力降低，而病灶中耐药菌有不均一性，且部分耐药菌可恢复对异烟肼的敏感性，故在临床上不论查出细菌对异烟肼耐药与否，治疗方案中均采用异烟肼。
       在最大效应量范围内，药物的抗菌效果随着剂量的增加而增加，但由于抗痨药物都有明显的毒副作用。通过增加抗痨药物剂量来增加疗效是有限度的，且是十分危险的。为提高病灶局部药物浓度，1997年，张耀亭等人进行了经纤支镜加导管介入治疗耐多药肺结核的研究。他将丁胺卡那霉素+氧氟沙星注射液混合经导管注入结核空洞内，但由于每周仅给药1次，不能维持病灶局部抗结核药物高浓度，效果不是很理想。结核菌与抗结核药物接触数小时后，延缓数天生长，临床上有规律地每周3次用药（间歇疗法），能达到每天用药同样的疗效，因此。我们采用留置支气管导管，隔日病灶局部给药1次，维持了病灶局部药物高浓度，既避免了每周给药1次，病灶局部药物高浓度不能维持而降低杀菌效果，同时又避免了在不降低疗效的前提下每日给药，浪费药物，增加病人痛苦。从上述结果中可以看出，隔日经支气管介入治疗结合全身化疗的方法治疗耐多药肺结核，空洞闭合率、痰菌阴转率及临床状消失率均明显高于对照组，且以进行介入治疗结束时差别更加明显。只要在操作过程中，严格无菌操作，严格掌握适应症，本方法对人体并无不良反应，留置导管对患者日常生活（吃饭、饮水、说话）并无明显影响。由于它能明显提高耐多药肺结核的疗效，值得推广应用。
       (湖北省黄石市第二医院  435002)