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       【关键词】  脂肪肝；,,肾虚；,,中医病机
       摘要：目的初步探讨脂肪肝从肾论治的机理。方法研读中医相关文献，分析肾与肝、肾与脾胃、肾与血淤等的关系，结果滋补肾阴，温补肾阴法治疗脂肪肝的临床报道。结果理论分析及临床报道均表明，肾虚在脂肪肝的发病中具有血安意义。结论肾虚可引发或加重脂肪肝，故临床辨证应用滋阴补肾或温补肾阴法可治疗脂肪肝可提高疗效。
       关键词：脂肪肝；  肾虚；  中医病机
       近年来，由于人们生活行为习惯、饮食结构等多种因素的影响，脂肪肝的发病率急剧增高。中医文献中没有对此病的专门记载，但根据其病变特点，大多将其归属于“积聚”“胁痛”“痰浊”“肝胀”等范畴。中医药防治脂肪肝有明显的特色与优势，也取得了很好的疗效，但从临床及实验研究报道来看，从肝、脾论治者较多，从肾论治者较少。本文仅就肾虚在脂肪肝发病中的机理作一初步探讨。
       　　1  肾与肝、脾的关系
       多数医家认为，脂肪肝多为饮食不节，过食肥甘厚味，或恣饮酒浆，或情志不调，或湿热疫毒，或久病体虚等致肝失疏泄、脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，淤血阻滞，湿痰淤阻互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝，其病位在肝，与脾胃肾关系密切，但重点在肝脾。笔者通过研读中医相关文献并结合当今脂肪肝发生发展的病机特点，认为肾在脂肪肝发病中具有不容忽视的作用与地位。
       1.1  肾对人体生理机能的影响肾藏精，精化气，肾气对人体的生长发育及生命的盛衰起着决定性作用，肾气分阴阳，肾阴、肾阳为人体阴阳之本，对各脏腑、组织起着滋养、濡润、温煦、气化作用。随着年龄的增长，肾脏精气渐衰，《素问・上古天真论》曰：“五八，肾气衰，发堕齿槁”。 《素问・阴阳应象大论》也载：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。到了40 岁以后，人体基本上处于生理性肾衰状态, 可以说，许多老年性疾病都要较多考虑肾虚的问题。各脏腑病变也都以肾虚为基础，或最终导致肾虚，“五脏之伤，穷必及肾 ”（《景岳全书・理集杂证谟》）。从临床报道来看，脂肪肝多发于中年或老年前期，故从年龄上讲，脂肪肝的发病与肾不无关系。王雁翔等［1］通过对475例脂肪肝患者症状、舌象、脉象的流行病学调查分析后发现，脂肪肝中医证型以脾肾亏虚及肝郁最多见（296例，占62.32%），认为脂肪肝的根本病因在本虚，本虚的核心在肾虚。
       1.2  肾与肝的关系肾藏精，肝藏血。肝肾同居下焦，精血同源，均化源于脾胃消化吸收的水谷精微；精血又相互滋生，肝血依赖肾精的滋养，如《素问・阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水……肾生骨髓，髓生肝”。 《温病条变・下焦篇》亦载：“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”。 肾精又依赖肝血的不断补充。肾精与肝血，相互滋生，相互转化，肾精养肝化血，肝血滋肾化精。肾主闭藏，肝主疏泄。肾气闭藏可制约肝气疏泄太过；肝气的正常疏泄亦可使肾气闭藏而开合有度。肝肾之阴亦相互滋生，肝属木，肾属水，水涵则木荣，“肝为风木之脏，因有相火内寄，其性刚，主动、主升，全赖肾水以涵之”（《临证指南医案・肝风》）。 肝阴亦能滋补肾阴。肝肾之阴充足，不仅能相互滋生，而且能制约肝阳使其不致偏亢。
       病理上，肝肾病变相互影响，同盛同衰。肾阴精不足可致肝阴血亏虚，肝阴不足也可引起肾精亏损，最终表现腰膝酸软等肝肾精血不足之证。肾阴不足亦可致肝阴不足而引起肝阳上亢，出现肝肾阴虚火旺证。肾阳为气之根，肾阳鼓动肾阴,则肾阴精得阳气之煦化生为气,气微动而生少火，少火可助肝疏泄。若肾阳不足，不能助肝疏泄，津液不布；或肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，虚火内燔，均可生痰浊、脂膏。
       1.3  肾与脾胃的关系 
       肾为先天之本，主藏精；脾胃为后天之本，气血生化之源。脾肾两脏相互资生，先天生后天，后天济先天，正如《景岳全书・论脾胃》所载：“盖人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以成形体之基；非水谷，无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资”。肾藏精，必赖脾胃的滋养，方能生生不息，脾的运化功能，又须赖肾阳之蒸化温煦，“脾胃之腐化，尤赖肾中一点真阳蒸变”(《张隶青医案》)。先天与后天相互资生，脾的运化，须借助肾阳的温煦蒸化始能健运；肾中精气，又赖脾运化的水谷精微补充，才能不断充足。故《医门棒喝》说：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞；而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳”。 脾主运化，为胃行其津液；肾主水，司开合，肾气及肾阴肾阳通过对各脏腑之气及其阴阳的资助和促进作用，主司和调节着机体水液代谢的各个环节。津液在体内的正常输布、排泄，离不开肾的气化与肾阳的温煦功能。而肾司开合的功能亦有赖于脾气的制约，即“土能制水”。脾肾两脏相互作用，共同完成机体水液的新陈代谢。
病理上，脾肾病变亦相互影响，互为因果。若肾阳不足，命门火衰，脾失命火的温养，失其运化，“（脾）不得命门之火以生土，则土寒不化，食少虚羸”（《血证论》）。肾水有强土作用，《冯氏锦囊》载：“水不得土借，何处以发生，土不得水，燥结何能生物，故土以承水柔润之法，木以承土化育之成。补火者，生土也；滋水者，滋土也”。脾失健运，化生气血不足，肾亦不能“受五脏六腑之精而藏之”（《素问・上古天真论》）。如肾之蒸腾气化功能失常，则直接影响脾运化水湿的功能，脾失健运，水湿内滞，而“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫”（《温病条辨・寒湿》）。脾气虚弱，不能运化水液，或肾的阳气虚损，气化不利，均可导致水液的输布、排泄障碍，脾肾阳虚，水液停滞而为水湿痰饮。
       1.4  肾与血淤的关系 
       肾藏精，精血可以互化，“精不泄，归精于肝而化为清血”（《张氏医通・诸血门》）。肾精不足，血化乏源，可因虚而淤；肾气虚，化生元气不足，激发推动脏腑经络功能活动的原动力减弱，可致气血运行不畅而致淤，如《医林改错》载：“元气既虚，必不能达于血管，血管元气必停留而淤”。血液营养、滋润人体功能的发挥，亦有赖于肾的蒸化、肾阳的温煦推动，“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化，以生长肌肉、皮毛者也。凡人身之筋骨、肌肉、皮肤、毛发有形者，皆血类也”（《读医随笔・气血精神论》）。肾阳虚，蒸化、推动不力，可致血行迟缓而成淤。血淤日久，肾得不到气血的濡养，亦可致肾虚。
       　2  补肾法治疗脂肪肝的临床应用
       肝肾同源，脾阳根于肾阳，肾精亏耗则水不滋木，肾阴虚损累及肾阳则命门火衰不能温煦脾阳以致肝失疏泄，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，痰淤气滞，淤血内停。肾精亏虚，膏脂不藏，化入血中，痰淤互结以致血脂升高，沉积于肝形成脂肪肝。如《景岳全书》曰：“肾虚羸弱之人， 多有胸胁间隐隐作痛， 此肝肾精虚”。故临床应用滋补肝肾或温补肾阳法治疗脂肪肝者不乏报道，并取得了满意的疗效。
       陈国新［2］、肖建珍等［3］用六味地黄汤（丸）加减治疗脂肪肝，疗效显著，认为脂肪肝的形成是一个正虚邪实的病理过程，与肾虚有着密切关系。何汶忠等［4］用温肾化痰法治疗脂肪肝，药用抗脂平肝散：桑寄生、巴戟天、仙灵脾、浙贝母、枸杞子、草决明、紫丹参、菟丝子、黄芩、山楂等, 3 个月后除耳鸣症状以及血清胆红素变化无显著意义外(P>0.05) ,其他症状以及血清谷丙转氨酶、超声诊断改善均有显著性意义(P<0.01) 。作者认为形盛气虚是酒精性脂肪肝或（并）病毒性肝炎后脂肪肝的发病机理，火热既去，其气耗伤，唯留水湿，久聚成痰，因其虚处而留。朱小区等［5］在临床发现大多非酒精性脂肪肝患者多有畏寒肢冷、腰酸乏力、性欲下降、便溏气短等脾肾阳虚表现，考虑与先天禀赋亦有密切关系。故用自拟温肾升阳汤治疗35例，并设对照组35例。药物组成：仙灵脾、生黄芪各20 g，肉苁蓉、小茴香各20 g，葛根、菟丝子、枸杞子、女贞子、升麻、石菖蒲、泽泻、当归、焦山楂各12 g。对照组口服脂必妥片。结果治疗组显效19例，好转12例，无效4例；对照组显效10例，好转16例，无效9例。两组总有效率比较无统计学意义，但出现显效的患者治疗组明显高于对照组（P<0.01）。
       《医宗必读・乙癸同源论》载：“乙癸同源，肝肾同治”，“东方之木，无虚不可补，补肾即补肝。……壮水之源，木赖以荣”。肾脾为先后天之本，《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾肾之中，则无一失”。脂肪肝病变涉及肝脾肾三脏，虚则以肾为本，故从肾论治可获得明显疗效。
       综上所述，无论在病理上，还是在临床治疗中，肾虚在脂肪肝的发生发展中均具有重要的作用与地位，在脂肪肝的不同病理阶段，肝郁、脾虚、痰浊、瘀血等均可出现，但最终都可导致肾虚之证，而肾虚又常会导致上述病机和（或）病理产物的产生，引起脂肪肝的发生发展或加重病情。故临床中在应用疏肝、健脾、祛湿、化痰、活血祛淤等不同治法的同时，应根据病情，辨证应用滋阴补肾或温补肾阳之法，对缩短脂肪肝病程，提高疗效均有重要的临床意义。 
       　　参考文献：
       ［1］王雁翔，王灵台，高月求，等.脂肪肝中医证型流行病学调查及其中医病因病机初探［J］.中国中西医结合杂志，2005，5（2）：126.
       ［2］陈国新.六味地黄丸加味治疗脂肪64 例［J］.陕西中医，2004，25(9):778.
       ［3］肖建珍，龙湘珍，冯会明，等. 六味地黄汤加减治疗脂肪肝67例［J］.中国实验方剂学杂志，2002，8(4):51.
       ［4］何汶忠，高月求. 运用温肾化痰法治疗脂肪肝63 例［J］.实用中医内科志，2003，17(2):97.
       ［5］朱小区，曹家麟. 温肾升阳汤治疗非酒精性脂肪肝35 例［J］.实用中西医结合临床，2004，4（4）：44.
       (暨南大学医学院，广东 广州  510632)
       作者简介：王凤珍(1976)，女(汉族)，河南鹤壁人，现在读暨南大学医学院2003级硕士研究生，主要从事中西医结合防治老年病（脂肪肝）的研究工作.