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       【关键词】  重症
        关键词：重症病毒性肝炎；中医药疗法
        重症病毒性肝炎以大面积肝细胞坏死为病理特征，病势急迫，死亡率较高。目前用中医药治疗本病可提高疗效，降低死亡率。中药一般采用大剂量清热凉血解毒、活血生津救阴乃至通里攻下的药物，以灌肠等多种途径给药，以截断病势。兹将其按热毒炽盛、瘟毒内陷、脾虚湿盛分型辨治，举例如下。
           1热毒炽盛
        男，38岁，200102下旬初诊。素有乙肝病史多年，1周前出现黄疸，腹胀，呕吐。血检：总胆红素465 μmol/L，直接胆红素238.6 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶586 U/L，总蛋白60.8 g/L，白蛋白30.2 g/L，球蛋白30.6 g/L。乙肝两对半为大三阳；凝血酶原时间≥25 s，血常规正常。彩超提示：肝内光点密集增粗，门脉内径15 mm，脾厚46 mm，肝内外胆管无扩张，胆囊52 mm×30 mm，壁厚7 mm。体温39℃，尿黄，大便数日未行，全身困重，腹胀纳差，厌油，恶心呕吐，心烦易怒，齿衄，口干苦，舌红苔黄腻而干，脉滑数。证属热毒炽盛。治宜清热解毒，利湿退黄。方用茵陈蒿汤合三黄汤加减。
        药用：①茵陈50 g，栀子12 g，大黄15 g，金钱草30 g，赤芍30 g，白茅根30 g，苡仁20 g，滑石30 g，白蔻6 g，黄连6 g。水煎服，1剂/d。②羚羊角50 g，大黄50 g，琥珀50 g，田七粉50 g。共研细末冲服，3次/d，6 g/次。
二诊：服药6 d后(在服药期间每日排大便3～5次)小便数次，上症大减，呕吐止，齿衄止。继上方再服15 d后，诸症消除，复查肝功能正常，彩超提示：肝脾正常，胆囊壁粗糙，后用上方加减：黄芪100 g，当归100 g，赤芍100 g，虎杖100 g，半边莲100 g，郁金100 g，制首乌100 g，砂仁50 g，金钱草100 g，枸杞子100 g，苡仁100 g。共研细末密丸，3次/d，9 g/次。以巩固疗效。随访两年未见再发。
按：本例为热毒炽盛，郁滞肌肤，无从发越，则发为黄疸，腹胀，纳差，恶心呕吐，大便干结，小便短赤，舌红苔腻，脉滑数等。早期邪实正盛，宜清热解毒，利胆退黄，可用茵陈蒿汤合三黄汤加减，使湿邪从二便排出。中期邪势已折，则减其苦寒之品，健脾化湿，疏肝并用。后期正虚邪恋治当扶正为主，兼疏肝化湿并佐清热解毒，使正复邪尽。
           2瘟毒内陷
        男，48岁，19980605初诊因黄疸，腹胀如鼓，腹痛6 d，神昏，谵语，出血，曾在某医院中西药治疗(具体药物略)，上症无明显好转而就诊于我科。血检：总胆红素456 μmol/L，直接胆红素156.8 μmol/L，谷丙转氨酶865 U/L，白蛋白26.2 g/L，球蛋白24.4 g/L，血常规正常，血小板55×109/L，凝血酶原时间≥20 s。彩超提示：肝脏缩小，肝内管道结构模糊，门脉内径12 mm，脾厚40 mm，大量腹水。体温38.5℃，腹围95 cm，颈部及四肢有大片紫色瘀斑数处，双下肢凹性水肿，失眠烦躁，大便5日未行，尿短赤，口干喜冷饮，舌绛有芒刺，干焦无苔，脉洪数。证属瘟毒内陷心营。治宜清热开窍，利湿退黄。方用清瘟败毒饮加减。
        药用：①生地50 g，赤芍50 g，大黄30 g，玄参50 g，黄连10 g，虎杖20 g，白茅根50 g，伏毛20 g，滑石30 g，泽泻20 g，水煎服，1剂/d；②羚羊角50 g，大黄50 g，郁金50 g，茵陈50 g，生首乌100 g，其研细末冲服。3次/d，10 g/次。
二诊：服上方治疗7 d后，大便通畅，小便正常，病势稍缓。继上方5剂，腹水消，双下水肿消失，诸症减轻，继上方加减如下：丹参20 g，虎杖20 g，赤芍50 g，茵陈50 g，半边莲30 g，白茅根30 g，伏毛15 g，生地30 g，麦冬15 g，郁金15 g，枳壳15 g，白蔻6 g。水煎服，1剂/d。服药1个月后，复查肝功及肝胆脾彩超正常(在病的全过程中，所用西药：白蛋白20 g，促红细胞生长素10 d，能量合剂15 d)。后用上方加减密丸后，随访1年未复发。
        按：本例病机为瘟毒内陷心营，故见神昏，谵语，出血等症，宜清热开窍，凉血清心，利湿退黄。常用清瘟败毒饮加减。本例兼腑不通，严重动血耗气，故用虎杖、茵陈、半边莲清热解毒；生地、玄参、大黄、黄连通腑救阴；丹参、赤芍、羚羊角，凉血祛瘀开窍；苡仁、滑石、伏毛、泽泻、白术健脾利湿，使湿邪从小便而出。全方配伍使热毒清，腑气通，脾运湿除，故症状显著改善。后期气血两虚，邪毒留滞，则补气血为主，扶正驱邪善后。
           3脾虚湿盛
        男，38岁，199912中旬初诊。素有乙肝病史6年。近月来自感全身无力，纳差厌油，继则身目俱黄，大便稀溏，小便黄，曾在某医院诊断为慢性活动性肝炎，用西药治疗15 d(具体药物略)无效。刻诊：身目俱黄，面色晦暗，腹胀纳差，厌油，恶心欲呕，畏寒，大便稀溏，小便黄，舌暗淡，苔灰腻，脉缓无力。血检：总胆素325 μmol/L，直接胆红素168 μmol/L乙肝两对半为大三阳，白蛋白38 g/L，球蛋白35 g/L，血小板80×109/L，肝脏彩超提示：肝弥漫性病变并缩小，脾大，胆囊壁增厚，腹水。证属脾肾阳虚，水湿内停。治宜健脾温肾，利湿退黄。方用五苓散加味。
        药用：①栀子10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，半边莲30 g，苡仁30 g，赤芍20 g，茵陈50 g，白术10 g，干姜9 g，附片6 g，伏毛15 g，猪苓15 g。水煎服1剂/d；②人参50 g，砂仁20 g，生首乌100 g，淫羊藿50 g，炮山甲50 g，白术50 g，鳖甲50 g。共研细末冲服，3次/d，10 g/次。
        二诊：服药7 d后，上症减轻，精神、饮食转佳，夜尿仍多，继上方加肉桂9 g，鸡内金15 g，再服15剂，诸症悉除，复查肝功正常，肝脾彩超提示：脾脏稍大，继上方加减密丸服3个月后痊愈，至今未发。
        按：此型在重症肝炎少见，其属“阴黄”范畴，常因素体阳虚，感受湿邪，或久服伤阳之药物所致。本例属本虚标实，治宜健脾温肾，利湿退黄，故用五苓散加减，在此基础上加健脾温阳之品，并配合补肾益气养血。
        (湖北民族学院医学院附属医院，湖北 恩施445000)