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       【关键词】  臂丛神经阻滞；,,局麻药中毒
       关键词：臂丛神经阻滞；  局麻药中毒
       臂丛神经阻滞具有操作简单，易于准确定位，局麻药液容量小，阻滞较完善，镇痛效果好，肌肉松弛，对循环、呼吸系统影响小等优点。临床上广泛运用于上肢手术中，但也有因操作不当而引起局麻药中毒、椎管内麻醉、气胸、神经损伤等麻醉并发症的发生。笔者就遇到一起因反复臂丛穿刺导致局麻药中毒的病例，因抢救及时、措施正确，没有留下后遗症。通过对该例的抢救和治疗，总结如下。
       　　1  术前资料
       男，22岁，因左肱骨中段陈旧性骨折畸形愈合，拟在连续臂丛阻滞麻醉下行肱骨开放复位钢板内固定术+髂骨取骨植骨术。病人术前一般情况好，心电图检查正常，心、肺听诊均未闻及异常杂音，血常规、生化检查及肝、肾功能检查均在正常范围内。
       　　2  操作方法
       患者入手术室后常规吸氧，输液，监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。麻醉方法采取左侧臂丛阻滞（肌间沟路），选择前、中斜角肌间沟相当于C6横突水平与锁骨中点上缘连线的上、1/3交界处［1］，用16G，7 cm长的Touhy氏针穿刺顺利，大约2 cm处有明显突破感，注气2~3 ml无阻力及窜气现象，反复回抽见注射器乳头沾有少许血性液。沿臂丛鞘方向向下插入硬膜外导管，保留导管2.5 cm。回抽导管无血，注入2%利多卡因5 ml，5 min后病人未诉心慌、胸闷、头晕等不适。硬膜外导管追加2%利多卡因15 ml，分别于5 ，10 ，15 min测试麻醉效果，诉拇、食指有轻微发热、发麻感，针刺痛感减轻，但难以忍受。静注氯胺酮50 mg+杜冷丁50 mg手术开始，术中患者因疼痛刺激反应较大，手术不能顺利进行，考虑麻醉效果欠佳，于手术开始后30 min拔出硬膜外导管，在原穿刺点下方0.5 cm处行臂丛穿刺给药0.4%布比卡因20 ml。5 min后疼痛感明显减轻，手术重新开始10 min时，患者突然出现烦躁、摆头、脸部肌肉震颤，继之肢体抽搐、呼吸浅慢、口唇紫绀、脉搏血氧饱和度（SPO2）下降至89%，心率上升至128次/ min，心电图提示心肌缺血。立即托起下颌，面罩加压给氧，控制呼吸，快速静注安定10 mg，地塞米松10 mg，症状约持续1~2 min后迅速缓解，患者心率、呼吸、脉搏血氧饱和度（SPO2）很快恢复正常。持续低流量给氧，静脉间断追加1%氯胺酮完成手术。术后继续低流量给氧观察1 h，病人苏醒后安返病房。术后访视病人生命体征稳定，未发生惊厥、抽搐情况。术后12 d伤口痊愈，拆线出院。
       　　3  讨论
       结合患者术中所出现的症状、体征和术后的访视情况，考虑为“局麻药中毒”所致的毒性反应。其出现的原因可能是16G穿刺针太粗，硬膜外导管较硬，穿刺或插管时损伤了血管壁，反复穿刺后注入大剂量的局麻药，局部压力增高，局麻药从破损的血管壁吸收入血，致血液内局麻药浓度骤然升高而引起的一系列毒性症状。本病例抢救成功，没有留下后遗症，关键是发现早，抢救迅速、及时，措施正确，维持了有效的呼吸、循环功能，保证了心、肺、脑、肾等重要器官的血供与氧供。通过该病例笔者对臂丛神经阻滞麻醉中预防局麻中毒有以下体会：采用神经阻滞麻醉时要熟悉局部解剖，结合肌性、骨性等解剖学标志进行准确的体表定位，以确保进针方向的准确性。臂丛神经在经过前、中斜角肌间隙下半部分时，常与颈外静脉重叠［2］。上肢手术应尽量采用单次臂丛神经阻滞，如时间很长需连续臂丛神经阻滞时，应选用损伤小的穿刺针，软硬粗细适宜的硬膜外导管，严格按照操作规程穿刺，进针深度一般不超过2 cm，尽量减少穿刺次数。本病例就是因反复多次穿刺损伤血管壁后导致局麻药大量快速吸收，使血液中的局麻药浓度骤然升高而引起的毒性症状。局麻药中加入适量的肾上腺素，以减慢局麻药的吸收和延长麻醉时效［3］。防止局麻药误入血管内，注药前必须细心抽吸，观察有无血液回流。在注入全剂量前，先注入试验剂量，在注药过程中要不断询问病人的感觉，有无胸闷、憋气、头晕、视物模糊、耳鸣等情况，遇有异常变化反应及时进行相应的处理。注药后20 min内要严密监测病人的血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱各度和意识的变化［4］。术前药物预防安定5~7 mg口服，能提高惊厥阈，对惊厥有较好的保护和预防作用［5］。应用局麻药应注意安全剂量，降低浓度，警惕毒性反应先兆症状，如惊厥、突然入睡、多语、肌肉抽动等，如有发生立即停止注药，过度通气、控制呼吸、保证大脑和心脏的供血和供氧，并对症处理。
       参考文献：
       ［1］  徐亨昭.导管法连续肌间沟臂丛阻滞的临床应用［J］.中华麻醉学杂志，1991：119.
       ［2］  曾因明，应诗达.麻醉科手册［M］.上海：上海科学技术出版社，1996：444.
       ［3］  刘俊杰，赵  俊.现代麻醉学，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，1987：210.
       ［4］  王世泉，王世端.麻醉意外［M］.北京：人民卫生出版社，1995：98.
       (湖北省黄石市爱康医院  435000)