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       【关键词】  ：《本草纲目》；,,医案；,,李时珍；,,临床思路
       摘要：通过学习《本草纲目》中李时珍医案20余例，疏理出明代医药学家李时珍崇尚易水学派，善用古方而不泥及用药灵活施法多样务求实效的临证思路。
       关键词：《本草纲目》；  医案；  李时珍；  临床思路
       李时珍既然能写出一部功在千秋、享誉海内外的药学专著《本草纲目》，也必定是位超凡的临床家。临床上一位医家的临床思路，其流传下来的医案每可提供第一手资料。笔者借近日休息之机学习了附在《本草纲目》中的时珍治案二十余例。此寥寥数案，与其一生治案相比如同汪洋大海之一滴。然，尝一滴海水亦知大海之味，无疑这挂一漏万的医案仍然是探索时珍先生临证思路的重要线索。欲立图从这有限的病案中，理出些精湛思路，我学养不深，恐难达到目的。若能启其端倪，唤起同道重视，共同研究，使其临证的杰出成就重放光彩，古为今用，我愿足矣。
       　　1  崇尚易水派不固守一家路易水学派对祖国医学的发展有着相当影响
       　　它是以宋金时期河北易州张元素及高足李杲、王好古为代表的学术主张而形成的，后人称之为易水学派。从李时珍的《本草纲目》上可以看到，张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》和李杲的《随证用药凡例》均被采录，同时各个药味功能介绍的条目中，也多采用张氏师弟三人之论，显然说明时珍研究药物时较重视张氏弟子的成就。当笔者学习了他的治案后，感到在临证时也极注重他们的理论及有效方子，但又不固守一家之路。如一人素饮酒，因寒风受冷，遂病寒中而成久泻之案。前医曾投温脾、胜湿、滋补、消导诸药，皆微止随发。然而患者能得酒少止，或得热稍止。时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪，煎服，服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和缓，头目精明，神采焕发，诸证为扫。每发一服即止，神验无比。若减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。粗析此案，令我们深思和借鉴的地方是：他使用前人名方不固守乃是发展与扩充之，如本案所用的宋代钱乙的升麻葛根汤，原为发散阳明风寒之邪而设，时珍却用来治“阳气郁遏，及元气下陷诸病，时行赤眼，每有殊效，神而明之，方可执泥乎？”。该案中何以用四君子汤？系补气助阳升，从患者内伤元气而考虑的。元气已伤，若单以升举清阳，似有乏升陷之资，而以四君子补气，恰能补缺。方中加了柴胡、苍术、黄芪的目的，便是师法东垣的重视升发脾胃之阳的思想。因为东垣极为推崇脾胃对人体的重要作用，而脾胃在精气升降运动中起枢纽作用，故喜用升、柴，以遂其升生之性。时珍在案末所述之“大抵人年五十以后，其气消者多，长者少；降者多，升者少；秋冬之令多，而春夏之令少。若禀受弱而有前诸证在，并宜此药治法而治之。”是令人深思的。此段论述之主旨，我理解是引伸了《内经・五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”的内涵，也与东垣对此论的见解一脉相承。他们对此论的发挥意义在于强调“自然界阴阳升降对生命的影响。”进而推论到人体内在环境的阴阳升降也具有同样道理。“年过半百如同秋冬之气日衰”。故此，人若长寿，必要劳逸适度，饮食有节，不使胃气受损，以保持阴精上奉，而不以人为因素造成阳精下降的病机。若一旦出现，就要考虑扭转这种局面，诚如广安门医院赵金铎大夫所说：“此说扩充了升举清阳法的应用范围。升其阳精，避其所降，此为益寿之法”，看来升举清阳对延长人寿，有重大作用，应引起高度重视，对研究防治中、老年病有积极意义。此案，时珍还采用了“饮酒一二杯助之”，并说不用则效迟，其用意大概是“临证问其所便”，亦是借酒之“升提”，然而今人亦有否定酒之升提功能，尚应推敲。
       　2  用古方先求其理勿徒泥其文洁古老人说过：运气不齐，古今异轨，成方新病，不相能也
       　　意思是，墨守古方总有一定的局限性，若学靠搬用古方，来凑和现有的病证，是不能完全相合的。时珍在运用古方时是能够遵古而不泥，所以他在黄芩条目中曾有“善观书者，先求之理，毋徒泥其文”见解。前边提到的“升麻葛根汤之用”便是师古不泥的例子。而另一个耐人寻味的例子便是用治疗六经中风的名方小续命汤来治疗久风成飧泄的治案了，一锦衣，夏月酒后，病水泄，数日不止，水谷直出。服分利消导升提诸药则反剧。时珍诊之，脉浮而缓，大肠下弩，复发痔血。此因内食生冷茶水过杂，抑遏阳气在下，木盛土衰，素问所谓久风成飧泄也。法当升之扬之，遂以小续命汤投之，一服而愈。飧泄之案，何以用治中风之方剂呢？凡医知晓，疗飧泄之常法有胃苓汤加防风、升麻，也有人选用扶脾抑肝的痛泻要方或抑青丸加四君子汤，而我本人遇是证，则喜用芍药甘草汤配上藁本、升麻、葛根、枳壳、桔梗、荷叶。而李氏之用耐人揣摩。在此案之后部，他说：昔仲景治伤寒六七日，大下后，脉沉迟,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血,泄利不止，用麻黄升麻汤平其肝肺兼升发之，即斯理也。神而明之，此类是矣。据他引仲景《伤寒论》三百五十六条，可明过半矣，即是照仲景这条思路，而采用了小续命汤的。飧泄又为何不选用通常之法？据笔者推想是，此例除水谷直出外又见了大肠下弩，复发痔血，变成了较为复杂的局面。泄利不止，是气虚而液下脱，复见失血，形成正虚而邪陷证情危笃之势，他巧妙地采用了"旁通曲喻"移植法，投了疗中风不省人事、半身不遂、语言蹇涩、口目不正等证的小续命汤。这个例子足以说明时珍临证治学渊源，淹博通明，耽于典籍，深得旨趣，对歧黄之书既多心得，于仲景典训致力尤深，立法宗易水而不泥。时珍此案取小续命汤治飧泄，对今人似不可思议。然而张洁古的老师刘河间的《素问病机气宜保命集》说：“厥阴泻利不止，脉沉迟，手足厥逆，脓血粘稠，此为难治，宜麻黄汤小续命汤汗之。谓有表邪缩于内，当散表邪，则脏腑自安矣。”。又曰：“厥阴风泄，以风治风。小续命消风散主之。”看来还是易水学派之师祖开此方治飧泄之先河，对方剂功效之研究别开天地，但时珍何以用此，尚无法断言，但此方疗风泻之功，开示我人之思路是可以肯定的。时珍治其外甥柳乔二便不通案，创立了以楝实、茴香、穿山甲，入黑白丑，水煎，治湿热之邪在精道，壅胀隧路的行气通精道法。他说此亦东垣先生启其思路也，牵牛能达右肾命门，走精隧。人所不知，唯东垣李明之知之。从这二十余案中，可以看出李是非常重视治疗前的失败原因，从中汲取经验教训，无论是辩证及处方用药，“前车之鉴”每每为“后事之师”。
       　3  用药灵活施法多样务求实效从这仅见的医案中，可以使我们了解到他确不愧为伟大的医药学家
       　　临证时，不仅好用古方、成方，而且散在民间的单、验方，亦好应用，他也善用外治法治疗内服法难于奏效的疾病。之所以为此，也可能受其父的传授吧。如他自己20岁时，感冒咳嗽日久成骨蒸发热，其父照东垣治肺热之法，用黄芩1味30 g，煎服，翌日而热退、痰嗽皆愈。他自己曾以延胡末，酒调服，治愈荆穆王妃胡氏的胃脘当心痛不可忍，又以此治下痢腹痛，但以米饮送。以金灯治疗虚乏咳嗽有痰。他对蓖麻油及籽的应用体会尤深，认为其油能拔病外出，故好用之，如一病偏风，手足不举，以蓖麻油同羊脂、麝香、山甲，煎作摩膏，日摩数次，一月渐复；又如一手臂一块肿痛，以蓖麻捣膏贴之，一夜而愈；一气郁偏头痛，用蓖麻同乳香、食盐捣贴太阳穴，一夜痛止；一妇女产后子肠不收，捣仁贴丹田，一夜而上。他说此药外用，屡奏奇效。他用牵牛末皂荚膏丸同服，治年高肠结者，有奇效。他尤擅用巴豆，说它峻用有截乱劫病之功，微用亦有抚缓调中之妙。照王好古说的“可以通肠，可以止泻”而以腊匮巴豆丸治愈一花甲老溏泻三年者。他用独参作膏救治痢而转为阳脱及疮溃久败者，能守方勿替，服参数斤，宜至顽疾而痊，其医技之高令人叹为观止。以大蒜敷足心，治愈一妇人之衄血。以骨碎补药末入猪肾中煨熟与食治魏刺史之子的久泄，都是今日学习、研究与倡用的。闻名海内外已四百余年的医药学家尚不弃民间单验方等小品，不值得后人深省反思吗？时珍一生的临证经验肯定是巨富的，今所惜者未尽庐山之全貌，仅其吉光片羽而已，叹哉！惜哉！
       (河北省唐山市丰南区中医医院  063300)