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       【关键词】  温毒；,,普济消毒饮；,,周耀庭；,,名医经验
       摘要：对周耀庭教授治疗温毒的临证经验进行了总结,归纳出周老运用古方普济消毒饮加减治疗温毒的治疗法则, 并对在该法基础上自拟方剂进行了深入分析,探讨了该方的配伍规律,并附有验案,以期为临床治疗温毒提供有效的方法。
       关键词：温毒；  普济消毒饮；  周耀庭；  名医经验
       周耀庭教授具有50年临床经验，30年温病学教学经历,为全国继承老中医药专家学术经验指导教师,擅用中医温病学理论治疗小儿热病，疗效卓著。周老对温毒的认识有自己独到的见解，运用古方普济消毒饮加减治疗温毒，临证灵活运用，随证化裁，效果显著。笔者在随周老侍诊期间将其加以整理。现总结如下。
       　　1  温毒的诊断及治疗原则
       温毒的含义有二，一是指病因，二是指病名。前者是温热毒邪的简称，后者指感受温热时毒病邪引起的一类具有独特表现的急性热病的总称。诊断温毒应具有两个显著特点。其一，因温毒是感受温热时毒所致，故患者应有明显毒热症状，如局部有红肿热痛、化脓的表现，或有斑疹出现，或疾病来势急猛等，同时可伴有发热，烦躁，口渴、舌红等表现；其二，因火性上炎，温热毒邪，善攻头面咽喉，故应有头面咽喉的症状，如若上攻头面者有大头瘟，痄腮、发颐；如若上攻咽喉者有白喉，烂喉丹痧。以上两个条件同时具备者，才可被诊断为温毒。据此，中医所说温毒包括痄腮（相当于现代医学的传染性腮腺炎）、发颐（相当于现代医学的化脓性腮腺炎）；烂喉丹痧（相当于现代医学的猩红热）、白喉、大头瘟（相当于现代医学的头面蜂窝织炎）等。此外，温毒大部分具有流行性、传染性，若在具备以上两个特点的基础上，同时又具有流行性、传染性者，则既可被诊断为温毒，同时又属瘟疫范畴。临床有一种病叫植物日光性皮炎，是因食入大量灰菜等绿色蔬菜后，再接触日光，出现暴露部位肿大，常见头面肿大八斗、目不能开，手部浮肿的一种疾病。该病看似如大头瘟，但仔细观察，该病并无热毒壅盛的表现：如无高热，咽不红，舌不红等，不符合诊断温毒的两个特点，故该病诊断不应属温毒。根据患者的临床表现，该病应属风水证，可用《金匮要略》中的麻杏薏甘汤加味治疗。温毒的病因是感受温热时毒病邪所致，病变部位是在上焦头面咽喉，局部特点为局部红肿，故温毒的治疗原则应是：升阳散火，清热解毒，消肿散结。
       　　2  普济消毒饮治疗温毒的配伍思路
       普济消毒饮一方是由黄芩、黄连、陈皮、生甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻14味药物组成。方中药味虽多，但组织严谨，配伍得当，是治疗温毒的代表方剂。全方由三组药物组成，即升提药、解毒药和散结消肿药。
       2.1  主以清热解毒之药因温毒是感受温热时毒所致，临床表现也具有明显的毒热症状，热盛毒盛。疫毒之邪宜清解，故方中配伍大量清热解毒之品，如黄芩、黄连、连翘、板蓝根、生甘草等。方中黄芩、黄连各用五钱，药量独重，目的在于清解降泄上焦热毒。合连翘、马勃、板蓝根、玄参、生甘草，增强该方清热解毒之功。黄芩、黄连皆用酒炒，既可令其遍行周身，直达病所，又可防止凉遏太过，妨碍郁火的发散。
       2.2  少佐透邪升提之品风热疫毒上壅，病发上焦心肺。风热之邪宜疏散，火郁之邪宜发之。故方中在使用大量清热解毒药物的基础上，又配伍牛蒡子、薄荷、桔梗、僵蚕辛凉疏散，且可清利咽喉，并有增强清热解毒作用；再配升麻、柴胡升阳散火，疏散风热，发散郁火，即“火郁发之”之意，可使郁热疫毒之邪宣散透发，协助诸药上达，如舟辑之用，又升麻且善清解时令疫疠之毒，柴胡还有解郁散结之功。为了防止升散太过，反使病情加重，故方中在配伍升散之品时，特别注意了两点。一是升散之品用量较小；二是在大量清热解毒药物的基础上少佐使用。如此配伍，则既可发散郁火，又不致升散太过。此为作者组方之妙处。
       2.3  酌加消肿散结之类热毒与气血搏结形成局部红肿有硬结，此时若单用清热解毒药，则肿结很难消散。故方中配伍消肿散结之品，如马勃、僵蚕、连翘、玄参之类，以清热散结，则肿结得散；陈皮理气而疏通壅滞，使气血流通则邪无藏身之地，配伍方中有利于肿毒消散。全方诸药配伍，大量清热解毒之药得升阳散火药物之引，直达病所清解降泄上焦热毒，且无凉遏之弊；升阳散火药物有清热解毒药物之苦降，又不致于发散太过。二组药物配伍，一升一降，一清一散，相反相成，有利于疫毒的清解，风热的疏散。再酌加消肿散结之品，则全方共奏疏风散邪，清热解毒，消肿散结之功，是为治疗温毒之主方。
       　3  临证继承不泥古，处方创新不离宗
       普济消毒饮方中由清热解毒、透邪升提、消肿散结三组药物配伍而成，使风热得散，疫毒得解，肿结得消，是治疗温毒的有效方剂。由于温毒侵犯人体，毒热之邪有轻重之不同，侵犯部位有或攻头面、或攻咽喉之异，疾病兼夹症有多少之别，故治疗温毒选药组方时，不可机械选用普济消毒饮原方一成不变，须根据温毒伤人之轻重、侵犯人体的部位、范围、兼夹症等之不同，在不离普济消毒饮组方思路的基础上，灵活化裁，以使所组方剂与病证高度相关。根据温毒善攻头面和咽喉的特点，周老临床将温毒分为上攻头面和上攻咽喉两类，在选药组方时遵从古人之旨，灵活化裁原方。
       3.1  温毒上攻头面
       3.1.1  基本方荆芥穗10 g，牛蒡子10 g，柴胡10 g ，黄芩10 g ，知母10 g，炒栀子6 g ，草河车15 g ，板蓝根30 g ，夏枯草10 g，连翘15 g ，马勃6 g ，土贝母30 g，赤芍10 g ，玄参15 g 。该基本方中保留了普济消毒饮中清热解毒、透邪升提、消肿散结三组药物的组方结构，具体药物使用上，周老根据自己多年的临床经验，有所变更。周老认为，温毒致病，热毒是关键，方中必须配伍强有力的清热解毒之品，才能有效，故基本方中加入了炒栀子、草河车等清热解毒之品；原方中黄连为里药，疾病初起，恐妨碍毒邪外透，故去之不用。热毒结聚，非消肿散结之品不散，故基本方中加入夏枯草、土贝母、赤芍、玄参等以加强清热消肿散结之功。有人认为温毒致病，热盛毒盛，方中配伍升麻、柴胡恐其加重病情。周老认为方中柴胡作用有三：1.为少阳引经药，腮部属少阳经；2.有解郁作用；3.有透邪作用，透邪外出，但不是发汗，且透邪作用较缓。故临证治疗温毒，原方中去升麻则可，去柴胡则不可。且周老在临床中使用了柴胡、黄芩，不仅没有加重病情，反而缩短了病程。
       3.1.2  加减化裁若肿连及颌下，或高烧，则表明阳明经受累，应在方中加入生石膏30 g，并配以牛黄清热散，以加强清泄阳明热邪之功；若肿甚，应加酒军3～6 g，以清热泻火，起到釜底抽薪作用。温毒上攻头面者，最易合并脑炎或睾丸炎。此时应尽早采用中医中药治疗，既可使疾病很快缓解，又可防止后遗症的出现。若合并脑炎，患者表现不昏迷者，治疗原则不变；若昏迷，属邪入心包，基本方中加菖蒲、郁金、远志等以芳香开窍。大便干结者，加酒大黄，以通便泻火；呕吐者加橘皮、竹茹、法半夏、生姜，和胃止呕；头痛剧烈者，是因胃热盛，火逆上冲所致，用基本方合白虎汤加大黄，以清胃泻火。若合并睾丸炎，应与龙胆泻肝汤合方，并配以活血消肿，理肝经之气的药物。常在基本方中加入牛膝、炒栀子、黄芩；桃仁、红花、赤芍、丹皮；川楝子、青皮、乌药等。如此配伍可预防后遗症。
       3.2  温毒上攻咽喉
       3.2.1  基本方黄芩10 g，知母10 g，生石膏30 g，板蓝根30 g，草河车15 g，赤芍10 g，玄参10 g，麦冬10 g ，花粉10   ，儿茶3 g ，诃子6 g，干青果10 g。温毒上攻咽喉，咽喉为肺胃之门户，故基本方中选用黄芩、知母、生石膏清泻肺胃；板蓝根、草河车清热解毒，赤芍、玄参清热消肿散结；因热毒上攻咽喉，故配伍麦冬、花粉以滋阴润喉；儿茶、诃子、干青果以利咽。
       3.2.2  加减化裁肿痛严重者加大黄，目的不是通便，而是泻火；伴高热者，加人工牛黄或牛黄清热散。
       　4  病案举例
       例一：女，6岁。患儿因发热6 d，用抗生素无效来门诊，体温最高达41℃，腮部肿痛，腮肿先见于左侧，继而右侧亦肿，现两侧俱肿，有明显压痛，但不发红，尿黄，大便稍干，精神尚可，无恶心呕吐，口渴喜饮，幼儿园有腮腺炎患儿，舌苔淡黄干涩，舌质红，脉浮滑数。西医诊断：流行性腮腺炎。中医辨证：感受温毒，热郁少阳阳明。治法：清泄阳明少阳，散结消肿。方药：普济消毒饮、白虎汤变通：柴胡10 g，黄芩10 g，板蓝根30 g，草河车15 g，夏枯草10 g，土贝母6 g，生石膏30 g，知母6 g，赤芍10 g，酒军3 g，人工牛黄0.6 g （3剂）。二诊：服药2剂，发热即退，腮肿明显减轻，大便稍稀，原方去酒军、人工牛黄，加元参10 g，继服3剂而愈。按语：此例发热腮肿而痛，同幼儿园有同样患儿（具流行性），故具有温毒特点。肿痛部位在腮部连及两颌，属少阳阳明部位；壮热，口渴，苔黄而干涩，为阳明热盛。综合分析系热毒郁于少阳阳明。方中板蓝根、草河车、黄芩、牛黄、大黄清热解毒泻火，生石膏、知母清泄阳明，柴胡升提引经开郁，赤芍活血化淤。例二：男，8岁。患儿因高热4 d，最高40.5℃，轻咳无痰，恶风寒，精神不振，嗜睡，恶心呕吐，大便干燥，四日未行，近3 d发现右侧腮部肿痛，不红，经用青霉素，卡那霉素等抗生素治疗，配合输液，未能控制病情，舌苔黄厚腻，舌红，脉浮滑数，神经系统检查：颈部轻度抵抗，余（－）。西医诊断：流行性腮腺炎，合并脑炎。中医辨证：外感温毒夹湿，疫毒化火，壅遏少阳阳明，将陷厥阴。治疗方法：疏风透邪，解毒泻火，芳香化湿利窍，通腑逐邪。方药：普济消毒饮、白虎汤、橘皮竹茹汤加减：薄荷6 g，牛蒡子10 g，柴胡10 g，藿香10 g，黄芩10 g，板蓝根30 g，草河车20 g，生石膏30 g，知母10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，野菊花15 g，橘皮10 g，竹茹10 g，生军6 g，紫雪散3 g（分冲）2剂。服上药2剂，烧退吐止，大便已通，腮肿大消，精神明显好转，颈部抵抗消失。原方去大黄、紫雪，继服3剂而愈。按语：此例高热，腮部肿痛，系温毒无疑。腮部属少阳，壮热属阳明，故仍为热毒壅遏少阳阳明；大便四日未行，但舌苔不老，腹无满痛拒按，脉不沉，故仍不能认为是阳明腑实，而是由阳明经热伤津所致；精神不振嗜睡为邪将陷厥阴，亦因夹湿；呕吐由阳明热邪冲逆有关。故治疗重点仍为清泄少阳阳明，佐以芳化和通下，通下主要为了 “釜底抽薪”以及通腑以止呕；芳香药既可化湿，又可利窍醒神，防止外邪内陷心包；紫雪解热退烧，且助大黄通下，亦助芳香药利窍醒神。
       (首都医科大学中医药学院 ，北京  100013  )