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       【摘要】 
       目的研究腹腔镜胆囊切除术胆道造影（laparoscopicchole-cystectomy，intraoperative cholangiography）的临床应用。方法总结23例腹腔镜切除术中胆道造影病例，分析造影指征、方法等，评估腹腔镱 胆囊切除术术中胆道造影的应用价值。结果23例术中胆道造影病例，阳性发现20例，其中结石19例，胆总管下端狭窄1例；阴性3例。结论腹腔镜胆囊切除术中胆道造影有一定的实用价值。
       【关键词】  腹腔镜胆囊切除术 术中胆道造影
       
        腹腔镜胆囊切除术中胆道造影已发展为较为成熟的实用技术,虽然mRCP的出现已使绝大部分术中胆道造影不再必要，但在无mRCP设备的基层医院或术中发现需胆道造影的病人腹腔镜胆道造影仍有其价值。我院自2002～2007年共完成了23例经胆囊管插管的胆道造影。现将结果报告如下。
       1  资料与方法
       1.1  临床资料我院自2002～2007年共完成了23例经胆囊管插管胆道造影，其中男性8例，女性15例，年龄38～72岁，平均49岁。胆总管探查原因：B超胆总管扩张+血直接胆红素升高19例，只有血直接胆红素升高2例，术中发现胆总管扩张，或胆总管壁呈增厚等炎性改变2例。
       1.2  方法手术中造影用X线造影机。腹腔镜胆囊切除术用四孔法，从剑突下Trocar外将16号输尿管支架导管送入腹腔。尽量游离胆囊管，其近端用一枚钛夹夹闭，在其远端先用7号丝线打一松结后剪一侧孔，插入造影导管，拉紧线结。38%泛影葡胺20～50 ml，用盐水稀释一倍，用50ML注射器注入。摄片。
       2  结果
        23例均造影成功。发现胆总管内有结石的病人术中用胆道镜取石网取石，无中转开腹。23例腹腔镜胆囊切除术术中胆道造影病人阳性20例，胆总管结石19例，胆总管下端狭窄1例，胆道镜成功取石17例，失败2例术后胆道镜成功取石，胆总管下端狭窄1例术后胆道镜扩张治愈。均置“T”管引流，术后14天造影，无结石残留者术后15-30天拔除“T”管，1例术后15天拔除“T”管者发生胆漏，保守治愈。结石残留1.5-2月后胆道镜取石。
       3  讨   论
        8%～10%的胆囊结石病人合并有胆总管结石，怎样避免腹腔镜胆囊切除术后胆道结石残留，日益受到医患双方的重视，在无mRCP设备的基层医院，腹腔镜胆道造影应为较实用的选择。我们体会应注意以下几点。
       3.1  造影技术本组23例病人均通过胆囊管插入输尿管支架导管造影，成功率为100%，螺旋瓣的阻挡或较细的胆囊管插管困难，可用腹腔镜弯分离钳插入切口内轻轻扩张胆囊管，扩张后便于导管插入。比较其他方法，如经胆囊穿刺造影、经胆囊管穿刺造影、经胆总管穿刺造影等来说，经胆囊管插管造影成功率高，阴性病例无胆漏危险。可重复造影。狭窄者可用解痉药（阿托品等）使Od-di括约肌舒张延长，以便准确了解胆道的情况。需打四孔，便于操作，先将7号丝线绕过胆囊颈管并松松打一结，待导管插入后再打紧线结操作较方便。
       3.2  腹腔镜胆道造影适应证鉴于8%～10%的胆囊结石病人合并有胆总管结石，有人提出腹腔镜胆道造影应成为常规。我们认为无此必要，现在ERCP胆总管取石技术成熟，对个别胆道残留结石病例可用该技术取石。所以腹腔镜胆道造影指征应有所选择。我们认为胆道造影指征为①B超胆总管增宽>1CM，②胆总管增宽<1 CM，同时伴有血直接胆红素升高，③血直接胆红素明显升高。④血直接胆红素升高经保守治疗1～2周不下降。⑤手术中发现胆总管增宽，管壁增厚，胆囊管粗大并有多发胆囊结石。
       3.3  腹腔镜胆道造影并发症插入导管时要轻柔，避免穿破胆总管。对内径<0.5 cm管壁增厚的胆总管，切开要慎重，腹腔镜下寻找管腔及放置“T”管都很困难。因腹腔镜创伤小，所致粘连轻，“T”管应多放几日，按常规术后2周拔除可能发生胆漏，最好25 d后拔除。