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       【摘要】 
       目的探讨带旋髂深血管骨膜-骨瓣移植加压内固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法经髋关节Smith-Peterson 入路，取旋髂深血管束的髂骨骨膜-骨瓣移植于股骨颈骨折处骨槽内，加上加压内固定治疗18例。结果随访18例，随访时间2～6年。17例术后4～24个月达骨性愈合，髂关节功能优良；1例股骨颈骨折不连接。结论带旋髂深血管的髂骨骨膜-骨瓣移植，血供充足，能促进骨折愈合，减少股骨头坏死和骨折不连接的发生，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。
       【关键词】  青壮年股骨颈骨折 带旋髂深血管髂瓣移位术
        青壮年股骨颈骨折较老年人少见，多因强大暴力引起，骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率较高。2002～2005年，我院收治青壮年股骨颈骨折24例，对其中有明显移位的18例采用切开复位、内固定及带旋髂深血管髂骨瓣移位术治疗，效果满意。
       1  材料与方法
       1.1  病例资料
       本组男12例，女6例，年龄31～57岁。交通伤7例；塌方伤6例；高处坠落伤5例。其中8例采用三翼钉固定；10例采用DHS内固定。术中所取骨块均有明显渗血。骨块长度4～5cm，宽1.5～2 cm。骨折分型：头下型6例，头颈型8例，颈中型4例。就诊时间：伤后3天12例，伤后2周6例。
       1.2  手术方法
       采用Smith-Peterson切口，在硬膜外麻醉下，上起自髂前上棘上方2～3 cm处，切断腹外斜肌，在髂骨的内侧面先找到紧贴髂骨的旋髂深血管，沿血管向下逐层切开腹内斜肌，腹横肌筋膜及腹股沟韧带，向近端游离至该血管束起始处的髂外动静脉或股动静脉附近，再向远端游离至取骨处。沿途结扎分支血管，仅保留供骨区的营养穿支，一般可有1～5个分支。在髂骨内板骨膜外剥离髂肌，显露髂骨内板及骨膜。以营养穿支为中心，用骨刀紧贴髂骨外板内侧，保留外板，凿取3 cm×2 cm×1 cm骨块，并在其周围扩大切取4 cm×6 cm髂骨内板骨膜，用湿盐水纱布保护。依解剥层次逐层分离显露关节囊，且“T”形切开，将骨折解剖复位。在股外侧，以股骨大转子为中心作6 cm长纵切口，暴露骨皮质，在股骨大转子下2.5 cm处用环钻打洞（直径为1 cm）。将1根带刻度导针沿股骨颈插入，越过骨折线，直到股骨头软骨下位置。然后将三翼钉或DHS内固定钉沿导针方向缓慢植入至股骨头软骨下0.6～1 cm，拔出导针，在其上方平行植入一拉力螺钉。在股骨颈前上方凿一与骨块相应骨槽，对于头下型，其骨槽近端以下不破坏股骨头软骨面为准，使骨槽尽量向头内延伸，最后将带血管蒂髂骨骨膜-骨瓣通过髂腰肌深部隧道，转移到股骨颈，使骨块嵌于骨槽中。转移的骨膜以骨折为中心，尽量包绕股骨颈，边缘缝合固定于关节囊内壁，关节囊简单缝合，冲洗干净，逐层缝合。术后伤肢穿丁字鞋以防旋转，3个月后根据骨折愈合情况进行关节功能锻炼，并逐步下地负重。
       2  结果
       
       
       18例患者均获得随访，时间2～6年。17例获得痊愈，于术后4个月～2年系例线片均显示骨密度逐渐转为正常，股骨头轮廓清晰，骨小梁再现，髋关节疼痛消失，屈伸活动良好。其中1例出现骨折断端不连接，合并骨质吸收，经多次拍片复查，骨折线越来越大，此例为头下型骨折，系螺钉进钉较浅，术中未植入拉力螺钉防旋，股骨头固定不牢所致，1年后改行全髋关节置换术。
       3  讨论
        青壮年股骨颈骨质致密、坚硬，多因强大的暴力发生骨折，而且多数骨折移位显著，常伴有关节囊、邻近肌肉及其它软组织损伤，移位性股骨颈头下型粉碎性骨折，意味着股骨头可能已完全丧失或大部分丧失了来自股骨颈基底动脉环的血供，尤其是供养股骨头外上方的主要血管旋髂外动脉升支已无存在可能了，所以若不重建股骨头的血供，骨折愈合和股骨头修复亦不理想。所以青壮年骨折后，血运障碍较老年人严重得多，缺血是骨折难以愈合的主要原因，常并发股骨头坏死。沈侠等［1］报道65例中，27例发生缺血性坏死，占45%。我们采用带旋髂深血管蒂髂骨骨膜-骨瓣移植术治疗青壮年股骨颈骨折34例，随访30例，获得满意疗效。
        旋髂深血管束解剖位置恒定，血管变异少，相对容易暴露与游离。其主干动脉来自旋髂深动脉血管，骨瓣系血供最丰富部分，因此，游离采用该血管时，不使其误伤尤其重要。切取后其可构成骨、骨膜瓣,切取骨瓣的成功率高，在显露旋髂深血管时，不必从骼外动脉或股动脉开始，在腹横筋膜深层即能见到向外上方走行的旋髂深血管束，该血管2～4㎜，移植后的骨块发生血管栓塞的可能性较小，血管蒂也较长，转位后不致发生紧张或扭转。旋髂深血管在所凿取的骨块内一般有1～5支营养穿支，并有相应的静脉伴行，形成一个完整独立的循环系统。转位后可向头、颈提供充足的血运。另一方面髂骨骨膜可切取范围较大，其血管网丰富，有学者研究认为［2］，带血管蒂的骨膜内层细胞可以分化为成骨细胞，促进骨质愈合。临床上可见股骨颈骨折在愈合后，再出现缺血性坏死，主要是由于股骨颈部由关节囊包裹、缺乏骨膜之故，带血管的骨膜骨瓣移植可降低股骨头坏死的发生率。本组手术采用常用手术入路，操作简便，组织损伤少，复位、内固定和带蒂骨瓣植骨时，在同一切口即可完成 亦为其突出优点。
        股骨颈骨折的治疗效果与受伤程度、骨折类型、复位质量、固定强度等均有关系，由于骨碎片和骨缺损，使骨折不易闭合复位，维持对位很难，骨折处留有间隙，难以保证复位质量，若勉强进行，可导致头旋转或低头、仰头，加之股骨头血供全部或大部分丧失使骨的愈合率低，Garden ⅢⅣ型骨折，只有约2／3的病例能骨性愈合,骨折愈合时间也延长,股骨头坏死难以得到修复。所以对青壮年的股骨颈骨折病人,应积极施行带蒂骨瓣骨移植术,可填补骨折缺损区,保证复位质量,提高骨折愈合率,关键在于重建股骨头血供,以达到促进股骨头修复的目的。同时我们体会坚强的内固定骨折端加压使骨折端嵌插较紧,将有利于骨折愈合［3］。
        本组18例均为青壮年股骨颈骨折,均行带旋髂深血管骨膜-骨瓣移植加压内固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。经髋关节Smith-Peterson入路较为简单,取旋髂深血管束的髂骨骨膜-骨瓣移植于股骨颈骨折处骨槽内，三翼钉或DHS内固定治疗18例。带旋髂深血管的髂骨骨膜-骨瓣移植，血供充足，能促进骨折愈合，减少股骨头坏死和骨折不连接的发生，不仅能加速骨折愈合，提高骨折愈合率，而且能促进坏死股骨头的尽早修复，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。
       【参考文献】
         　　［1］沈 侠，沈建中，周三德，等.青少年股骨颈骨折［J］.中华骨科杂志，1992，12（4）：267.
       
       ［2］王 岩，朱盛修，赵德伟.带旋骼深血管蒂髂骨骨膜瓣移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价［J］.中华骨科杂志，1995，15（9）：567.
       
       ［3］李伟保.股骨颈骨折治疗的困难与对策［J］.中华创伤杂志，2000，16（3）：136.