文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       急性早幼粒细胞白血病合并急性肾衰竭是罕见的。本文总结急性早幼粒细胞白血病患者合并急性肾功能衰竭的诊断与治疗经验。1名23岁男性患者，主诉头晕、乏力、面色苍白半个月少尿4天就诊入院。在血液透析与药物治疗后，患者病情明显好转，急性肾衰竭症状消失，尿量增加，血肌酐与BUN由1031 μmol/L，43.12 mmol/L降至正常与8.92 mmol/L。恰当的血液透析与药物等综合治疗急性早幼粒细胞白血病患者合并急性肾功能衰竭能取得满意的疗效。
       【关键词】  急性早幼粒细胞白血病 急性肾功能衰竭 诊断 治疗
       Abstract：Acute promyelocytic leukemia patient with acute kidney failure is rare. The diagnosis and therapy experiences of acute promyelocytic leukemia patient with acute kidney failure was summarized in the article. A 23-year-old male began to complain of swirl asthenia pallor for fifteen days and oliguria for four days, who was brought in the hospital. After treatment of hemodialysis and drugs, the patient"s condition was improved apparently. The symptoms of acute kidney failure disappeared, urine quantities increased, Scr and BUN decreased from 1031μmol/L and 43.12mmol/L to normal and 8.92mmol/L, respectively. Appropriate comprehensive treatment of hemodialysis and drug has a good therapeutic effect on acute promyelocytic leukemia patient with acute kidney failure.
       Key words：Acute promyelocytic leukemia;   Acute kidney failure;   Diagnosis;   Therapy
        急性早幼粒细胞白血病患者合并急性肾功能衰竭是罕见的，发病急剧病情危笃，需及时妥善的治疗。需仔细询问病史是否服用某些药物，是否在家是否接触过鼠药，运用基本检查，仔细查体，进行辅助检查，以明确诊断，排除骨髓增生异常综合征-RA合并急性肾衰竭。本文结合临床病例与文献总结这方面的诊断与治疗经验。
       1  病案举例
        男，23岁，因头晕，乏力，面色苍白15 d，少尿4 d于20061226入院。
       1.1  本病例特点青年男性，起病急、病程短。
        该患者缘于半个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白，就诊于吉林大学第一医院血液科，明确诊断为“急性早幼粒细胞白血病”，收入院接受治疗。4 d前患者在治疗过程中出现少尿，每日150 ml左右，诊断为“急性肾功能衰竭”。为求进一步诊治转来我院肾病科行血液透析治疗，病程中患者伴有发热、咳嗽、咳痰、腹胀，饮食差等症。
        
        既往：健康。
        查体：一般状态欠佳，意识清楚，查体合作。体温37.8℃，血压84/47 mmHg，脉搏110次/min。贫血貌。全身皮肤黏膜未见出血点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大。心率110次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
        辅助检查：血糖12.6 mmol/L。尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1031 μmol/L，血钾4.48 mmol/L，血钠131.3 mmol/L，血氯95.4 mmol/L，血钙1.9 mmol/L，二氧化碳结合力17.5 mmol/L。
       
       综上所述，考虑如下：①急性早幼粒细胞白血病：患者缘于半个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白，就诊于吉林大学第一医院血液科，明确诊断为“急性早幼粒细胞白血病”，住院接受治疗。结合查体及各项检查结果考虑该诊断。②急性肾功能衰竭：患者4 d前出现少尿，每日150 ml左右，尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1 031 μmol/L，考虑该诊断。
        20061227，查房，详细问病史、查病人、阅病历及辅助检查后指出：该患者为青年男性，因头晕、乏力，面色苍白半个月，少尿4 d入院。缘于30 d前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白，就诊于吉林大学第一医院血液科，明确诊断为“急性早幼粒细胞白血病”，住院接受治疗。4 d前患者治疗过程中出现少尿，每日150 ml左右，诊断为“急性肾功能衰竭”。为求进一步诊治转来我院肾病科行血液透析治疗，收入我科。病程中患者伴有发热、咳嗽、咳痰、腹胀，饮食差等症。
       
       查体：一般状态欠佳，意识清楚，体温37.8度，血压84/47mmHg，脉搏110次/min。贫血貌。全身皮肤黏膜未见出血点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大。心率110次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规：白细胞：7.83×109/L，红细胞：1.84×1012/L，血小板17×109/L。肾功能：肌酐1 031 μmol/L，尿素氮43.12 mmol/L，总院检查骨髓穿刺活检结果提示为急性早幼粒细胞白血病。综上该患者可明确急性早幼粒细胞白血病、急性肾功能衰竭临床诊断。给予纠正贫血、输注血小板、透析对症治疗。
       1.2  临床诊断急性早幼粒细胞白血病，急性肾功能衰竭。
       1.3  诊断依据头晕、乏力、面色苍白半个月，少尿4天入院，缘于半个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白，就诊于吉林大学第一医院血液科，明确诊断为“急性早幼粒细胞白血病”，住院接受治疗。4 d前患者治疗过程中出现少尿，每日150 ml左右。    查体：贫血貌。白细胞：7.83×109/L，红细胞：1.84×1012/L，血小板17×109/L，尿素氮43.12 mmol/L，肌酐1031 μmol/L，总院检查骨髓穿刺活检结果为急性早幼粒细胞白血病。
       1.4   治疗原则纠正贫血、输注血小板、透析、抗感染、对症。
        需行血液透析治疗,利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min,血流量为200 ml/min［1］，首剂肝素15 mg,透析2 h,脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应,透析后后血压为155/80 mmHg,安返病房。
        患者透析后安返病房，逐渐出现发热，最高体温达38.8℃，给予消炎痛栓外用，配合物理降温，逐渐降至正常。24 h尿量为80ml，考虑急性肾衰竭少尿期表现。动态观察。患者仍有头晕、乏力等症状，查体：一般状态欠佳，意识清楚，查体合作。体温37.8度，血压120/60 mmHg，脉搏98次/min。贫血貌。全身皮肤黏膜未见出血点。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大。心率98次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。复查血常规：白细胞：9.61×109/L，红细胞：.26×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板37×109/L，继续输注血小板。余治疗不变。
        
        患者12：00血液透析后安返病房。查房，患者仍有头晕、乏力等症状。查体：体温37.4度，力压120/60 mmHg。贫血貌。全身皮肤黏膜未见出血点。心界不大。心率100次/min，节律规整，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。复查血常规：白细胞：8.31×109/L，红细胞：1.93×1012/L，血红蛋白60 g/L，血小板74×109/L，尿素氮49.22 mmol/L，肌酐1 081 μmol/L，二氧化碳结合力16.5 mmol/L。患者血小板恢复较好，但红细胞明显低于正常，必要输注红细胞悬液。
        患者住院23 d，病情稳定出院，随诊。
       2  讨论
          　　
       急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝脾，淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。分类法将AL分为ALL及ANLL（或急性骨髓髓系白血病acute myelogenous leukemia, AML）。AML共分8型，M3（急性早幼粒细胞的白血病acute promyelocytic leukemia, APL）是骨髓中以粒细胞增多的早幼粒为主，此类细胞在NEC中＞30%。主要表现为贫血，出血，感染和浸润等征象，这需与慢性肾衰竭的贫血出血相签别。白血病细胞浸润淋巴结，肝脾，骨髓，关节，眼部，口腔，皮肤，中枢神经系统，肺，心，消化道，泌尿生殖系统。需与白血病反应，传染性单核细胞增多症，再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、急性粒细胞缺乏症恢复期，梗阻性肾病合并慢性肾功不全，浆细胞疾病，多发性骨髓病肾损害，重链病肾损害，淋巴瘤引起的肾损害，溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜肾损害等鉴别。白血病的出血应与获得性凝血因子缺乏症相鉴别。白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，以血液和骨髓中原始细胞的数量和质量发生改变，并使正常造血受到抑制为特征，属于祖国医学“血证”热病、虚病、瘟病等范畴。
        在AML的诱导缓解治疗，应注意维甲酸综合征，多见于APL单用ATRA诱导过程中，临床表现为发热、体重增加，肌肉骨骼疼痛，呼吸窘迫，胸腔积液腹水，血压变化急性肾衰竭甚至死亡。该患者血小板低需无肝素化血液透析。应用0.9%盐水100 ml+卓迈1.5 g；2/d静点，防治感染。防治尿酸性肾病［2］，由于白血病细胞大量破坏，特别化疗时更易发生血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生尿酸性肾病。为避免尿酸性肾病应鼓励病人多饮水并碱化尿液。当出现少尿或无尿时按急性肾衰竭处理。中药生血饮是一种理想的能增强抗肿瘤疗效［3］、缓解骨髓抑制的治疗药物。20世纪70年代早期，我国东北地区开始使用癌灵1号（含三氧化二脾）治疗APC取得一定期疗效。复方黄黛片［4］（0.25 g/片，蓝色，批号020902，0.75～1.25 g/次，3次/d）疗效与反式维甲酸相近，对初治APC有轻度的完全缓解（CCR）率和很好的耐受性。M3（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%；白血病肾损害多为白血病细胞的直接浸润或代谢产物致肾损伤，也可通过免疫应合，电解质紊乱损伤肾脏，表现为ARF，CRF，肾炎综合征及肾病综合征等；肾衰竭的主要表现是少尿及BUN、Scr升高。在急性早幼粒细胞白血病患者合并急性肾功能衰竭需要无肝素化血液透析过程中，尽量避免输血小板，防止输血小板后血压降低或其他不良反应。卓迈的药品名称：通用名：注射用头孢替唑钠；本品为头孢替唑钠的无菌粉末。药理毒理：头孢替唑纳为半合成的头孢菌素衍生物，其作用机理是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌活性。头孢替唑钠对下列细菌有抗菌活性：①需氧革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。②需氧革兰氏阴性菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌。药代动力学：本品在体内分布广泛，其中以肾脏最高，依次为血清、肝脏、肺、心、脾。脑脊液中也有少量分布，但脑膜炎症时分布明显增加。在炎性渗出液中的分布，与头孢唑啉、头孢噻啶和头孢噻吩相比，头孢替唑为最高，用药后5 h，在渗出液中仍还有相当量的头孢替唑，明显比血中浓度维持时间长。适应症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、败血症、腹膜炎。用法用量：成人0.5～2 g/次，2次/d静脉给药或肌肉注射。重症感染，剂量可按医嘱适当增加。总之，结合临床专业技能和几十年临床经验应用血液透析与药物治疗急性早幼粒细胞白血病患者合并急性肾功能衰竭能取得良好的效果。
       【参考文献】
         　　［1］杨博宇, 所 剑，于大汮, 等. 直肠癌术后双侧肾盂积水急性肾衰竭肝囊肿患者合并上消化道出血与不完全性肠梗阻的诊断与治疗［J］.时珍国医国药, 2007,18(10):2427.
       
       ［2］杨立明, 林 虹, 迟学芬, 等. 痛风性肾病合并心功能不全英语视听教材的制作与应用［J］.时珍国医国药, 2007,18(1):63.