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       【摘要】 
       陈鼎祺教授系国家两部一局认定的全国第二批名老中医药专家，在临床上擅长治疗冠心病既注重辨证论治，活用经方、时方，又重视专病专方，并在长期的临床经验的基础上，创制了治疗冠心病的经验方，施于临床，效如桴鼓。
       【关键词】  冠心病 病因病机 辨证论治
        陈鼎祺教授出生于中医世家，早年曾随其父学习中医3年，又拜一代宗师蒲辅周老先生为师，跟随蒲辅周老先生学习继承内妇儿科临床经验15年，为蒲氏之高徒。陈鼎祺老师系中国中医科学院广安门医院心内科主任医师、教授、全国第二批名老中医药专家，从事临床工作近60年，擅长治疗心肺系统及脑血管疾病，笔者有幸跟随临床，受益匪浅，现仅将其治疗冠心病的经验初步总结如下。
       1  对病因病机的认识及治则
        冠心病属中医胸痹、真心痛、厥心痛范畴。陈老师认为冠心病的发生多由于患者脏腑功能虚损，阴阳气血失调，加之七情内伤，饮食不节，寒凉刺激，劳逸失度等因素的影响，导致胸阳不振，气滞血淤，痰浊内生，心脉痹阻而致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内在原因，是发病的基础。而外因常为诱发和加重因素，是发病的条件。本病病机本虚标实，虚实夹杂。本虚为五脏气血阴阳的虚损，并且贯穿于冠心病发病的始终，是冠心病发病的主要病理基础；标实为气滞、血淤、寒凝、痰浊、郁热等，其中淤血和痰浊是最为常见的病理因素。因此治疗上陈老师或以温阳益气为基本法则，或以活血化淤为基本法则，或以祛痰化浊为基本法则，或两者或三者兼用之。在基本法则的基础上，若脾虚湿重，则配以健脾化痰之法；若阴虚阳亢，肝肾不足，则配以养阴潜阳，滋补肝肾之法；若气阴两虚，心血不足，则配以益气滋阴，养血补心之法。陈老师在临床治疗上注重辨证论治与专病专方相结合。
       2  辨证论治，活用经方、时方
        陈老师认为病、方、药、证是否切中病损要害，是取得临床疗效的关键。在临床治疗上，要全面理解并运用经方、时方，并辨证施用，不可偏废。如陈老师在临床上常将冠心病辨证分为5型。气滞血淤，心络受阻型：症见胸闷胸痛，遇情志不遂时诱发或加重，或兼脘胁胀闷，或胸痛剧烈，甚则痛引胸背,舌质暗红、紫或有淤斑，苔白，脉弦。治以活血化淤，利气通络为法，陈老师多用血府逐淤汤或膈下逐淤汤加减治疗。胸阳不振，心脉闭阻型：症见畏寒肢冷，心胸冷痛，口鼻清冷，心悸喘息，呼吸困难，不能平卧，面青唇绀，或腹满胁痛，纳呆腹泻，面浮肢冷，小便不多，舌质青紫而胖，苔白滑多津，脉沉迟微。治以温阳益气，开胸理气为法，陈老师多用枳实薤白桂枝汤加减。脾虚湿重，痰阻心络型：可见头重身困，四肢厥冷，口鼻气清，唇舌发青，心胸冷痛，得暖则缓，遇寒则剧，舌质胖大而青，脉象沉微。治以健脾化痰，除湿宁心为法，方用十味温胆汤加减。阴虚阳亢，肝肾不足型：临床常见眩晕耳鸣，头痛头胀，咽干夜渴，急躁烦怒，面红耳赤，阵阵冲热，心悸不宁，失眠健忘，腰膝酸软，舌质红或红绛，脉弦细数或弦。治以养阴潜阳，滋补肝肾为法，方用首乌延寿丹合天麻钩藤饮化裁。气阴两虚，心血不足型：症见心悸心烦，口干，溲黄，舌嫩红少津脉细数，或心悸、怔忡明显，脉结代，或失眠，便结，口疮，舌红。治以益气滋阴，养血补心。陈老师多用生脉散合归脾汤加减。
       3  创制验方，效如桴鼓
        在近60年的医疗实践中, 陈老师积累了丰富的临床经验, 他认为经方、时方都是古代医家在长期医疗实践中的经验总结, 验之临床多有效验；但随着时代的变迁, 社会的进步, 医学的发展, 许多前人已效之方, 已不能完全适合今人之病, 在具体运用时, 要根据病情变化灵活变通, 推陈出新。多年来在中医理论的指导下, 陈老师创制了治疗冠心病行之有效的经验方, 经验方组成如下：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，延胡索10 g，菖蒲12 g，柏子仁15 g，夏枯草8 g，丹参15 g。经验方中川芎、郁金、延胡索活血行气止痛；赤芍、丹参活血化淤；菖蒲入心经、开心窍，具有化湿、豁痰、辟秽之效；柏子仁亦入心经，有补心阴、益心血之功；夏枯草具有泻肝火、和阳养阴之功。诸药合用共奏行气活血化淤豁痰之功。多年临床实践证明，陈氏经验方对大多数冠心病效如桴鼓。
       4  典型病例
        女，67岁，门诊病例。20010510初诊。主诉：胸闷憋气、心悸6年。患者平素喜食肥甘, 患冠心病6年（经北大医院确诊），高血压病4年，耳鸣十余年，听力明显下降3年。刻下症：胸闷憋气、患者心悸、胸骨后疼痛时有发生，心烦甚、头晕、头后枕部疼痛，失眠、耳鸣、左耳为甚。舌紫暗，苔黄腻，脉沉弦。BP 145/90 mmHg。查体：一般可, 双肺清，心率80次/min， 律齐, 未闻及杂音, 腹软, 双下肢水肿。心电图：V2～V5的ST段压低0.05 mv, 诊断：西医：①冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳性心绞痛;心功能Ⅱ级；②高血压病1级，极高危组。中医：①胸痹，辨证为血脉淤阻, 痰浊阻滞；②眩晕, 辨证为淤血阻络。处方：用经验方合天麻钩藤饮加减：川芎10 g，赤芍10 g，郁金10 g，延胡索10 g，石菖蒲12 g，柏子仁15 g，夏枯草8 g，丹参15 g，猪苓12 g，车前子12 g，天麻10 g，钩藤12 g，石决明12 g，夜交藤12 g，茯神12 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。14剂。水煎服，1剂/d，分2次早晚服用。复诊：患者服药后心悸、胸闷憋气及胸骨后痛明显减轻，失眠亦明显减轻，仍有头晕时作，怕冷、时有汗出、口干欲饮，大便1日3行。处方：前方加浮小麦20 g，煅龙牡各（不先煎）30 g。14剂。3诊：患者心悸、胸闷憋气及胸骨后痛已经基本消失，耳鸣、怕冷、口干症状亦有所减轻，大便1日1行，小便调，眠可。尚时有汗出。前方加诃子10 g，泽泻12 g。14剂。4诊：患者临床症状基本消除，但活动时间较长时偶尔有憋气感，再服经验方14剂，患者症状消除，活动如常，复查心电图属于正常范围。随访6个月，病情稳定，未见复发。
       5  体会
        冠心病在中医学中属于胸痹的范畴。胸痹的病因病机古代文献有很多记载。《素问·调经论篇》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出本病的病机为“阳微阴弦”，认为阴寒内盛是本病发病的关键。并提出了以瓜蒌薤白白酒汤为代表的一系列治疗胸痹心痛的有效方剂。清代王清任则以淤血立论，到近年则多以益气、活血化淤等为主。在临床上陈老师治疗冠心病，运用之妙，存乎一心，或以温阳益气为基本法则、或以活血化淤为基本法则、或以祛痰化浊为基本法则、或两者或三者兼用之。陈老师在临床上既注重辨证论治，活用经方、时方，又重视专病专方，创制了治疗冠心病的经验方。本病例证属血脉淤阻, 痰浊阻滞。故治疗上以行气活血化淤豁痰为法，以经验方合天麻钩藤饮加减治疗，后期主要用经验方调理。辨证论治与专病专方相结合，从而取得了较好的临床疗效。
        本文承蒙陈鼎祺教授指导，谨致谢意！