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       【关键词】  带下过多 带下过少 中医治疗特点
        带下之名始见于《素问·骨空论》“任脉为病，……女子带下瘕聚。”病理性带下即在《沈氏女科辑要笺正·带下》中有记载：“如其太多，或五色稠杂及腥秽者，斯为病候。”《女科证治约旨》亦云：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵驰，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”从古医籍的记载及各版本的《中医妇科学》教材中对带下病的描述可以看出，众医家均认为带下病是指带下的量增多，实际上，带下病除了量多之外，还应有量过少之病变。如卵巢功能早衰的前期则出现带下量少甚至全无，其实尚不能诊断为卵巢功能早衰，而以带下过少的诊断最为确切。因此，笔者对带下病的认识即从量过多、量过少两方面来论述。
       1  带下过多
        带下过多是指带下的量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身、局部症状者。隋代《诸病源候论》始以五色分带，即白带、黄带、赤带、青带及黑带。临床上以白带、黄带、赤白带为常见。从西医角度来看带下又分炎症性带下和非炎症性带下。一般而言，炎症性带下常见于滴虫性阴道炎、念珠菌阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎；非炎症性带下与某些内分泌失调、盆腔充血的疾病及精神因素有关。
       1.1  病因病机《傅青主女科》云：“带下俱是湿证”，“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”青带乃“肝经之湿热”；黄带即“任脉之湿热也”；“赤带亦湿病，湿是土之气，今不见黄带而赤者，火热之故也，火色赤，故带下亦赤耳。”由此可见，不论何色带下，其发病均源于湿邪。湿又有外湿、内湿之分，外湿即指在经行、产后、人流术后胞脉虚损之时，或洗浴用具不洁，或不洁性交等湿热、湿毒之邪入侵阴道而上行，导致任、带两脉失约而发病。内湿即与脾、肾、肝的功能失调密切相关，脾虚失运，土不制水，水湿下注，任带失约；或肾虚，气化不利，水湿不得分化，内湿下注，任带失约；或肝气郁滞，克伐脾土，肝郁脾湿而成带下。正如《傅青主女科》所论：“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”损伤任带而发带下之病。
       1.2   分色辨证，审因论治
       1.2.1  白带《傅青主女科》云：“妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚至臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物。”指出白带病的主要症状为带下色白，绵绵不断，如涕如唾，甚则味臭秽。是因肝郁，肝气乘脾，脾失健运，水湿下注，带脉失约而成。治宜大补脾肾之气，稍佐疏肝之品。方用完带汤（《傅青主女科》）加味。如为肾虚，气化不利，水湿下注而致者可用五子衍宗丸（《证治准绳》）加味。
       1.2.2  黄带《傅青主女科》云：“妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也。夫黄带乃任脉之湿热也。”阐明黄带的色、质、气味特征，其发病机理即热扰下焦，津液不能化精而为湿，热与湿搏扰于任脉发为黄带。治宜补任脉清肾火。方选易黄汤（《傅青主女科》）加味。如湿热外侵而下注伤及任带所发病者，可选用止带方（《世补斋不谢方》）清热利湿止带。
       1.2.3  赤白带《傅青主女科》中云：“赤带亦湿病……妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内灼，下克脾土，脾土不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间，而肝不藏血，亦渗于带脉之内”而成赤带。治宜清肝火而补脾去湿，方选清肝止淋汤（《傅青主女科》）。如为湿毒外侵伤及任带而致者，可选用五味消毒饮（《医宗金鉴》）加味。
       1.3   治疗体会
       1.3.1  辨证结合辨病结合现代医学的认识，带下过多病可分为炎症性带下和非炎症性带下两大类。炎症性带下与细菌、病毒、原虫等感染有关，着重在局部的病变，一般而言以湿热、湿毒为主证型。非炎症性带下主要是由于雌激素偏高，或孕激素不足而雌激素相对升高，使黏膜中腺体细胞分泌增多或盆腔充血类疾病而致，中医辨证大多属于肾虚、脾虚或肝郁。
       1.3.2   辨证要点带下量多，色白质稀，无臭气属于虚证，若质清稀如涕多属脾虚湿盛；质清稀如水，冷感多属肾阳虚。带下量多，绵绵不断，色黄，质黏稠，有臭气，属湿热证；若黄绿如脓或浑浊如米泔水多属湿毒。带下量多，色赤白相兼，质黏腻，有臭气，属湿热伤络之象。
       1.3.3  治疗特点着重对“湿”的治疗。外湿的治疗，重点使用清利湿热、解毒杀虫之法，同时应结合外治法以提高疗效。内湿的治疗，着重在调理肝、脾、肾三脏之功能，治肝宜疏达，治脾宜升燥，治肾宜补涩。治疗虽以除湿为主，但用药不可过于温燥，以免助邪火消灼阴血，以致火升水降，凝结浊物；体虚者，除湿不可过用苦寒克伐脾阳；湿热或湿浊征象较明显者，忌过于收涩，以免留邪。再者在方剂中可适当选用“风”药，取其“风能胜湿”。
       2  带下过少
        凡女子阴道内液体过少，以致不能润泽阴道，表现出带下量少，甚至全无，或伴阴道内干涩疼痛者称为带下过少。在临床中发现不少月经失调、月经后期、月经量少或闭经的患者，在病证的早期可见带下过少。对功能性不孕中排卵功能不良者孕卵发育是否成熟或健康，从带下量的多少亦可预测。本病与西医学的卵巢功能早衰、手术切除卵巢后、席汉氏综合征等导致的雌激素水平低落而致的阴道分泌物减少相似。
       2.1  病因病机生理性带下受肾气、天癸、任带等因素的影响，如肝肾阴精不足，则不能充养天癸，天癸衰少，津液匮乏，故带下过少。或因心情不畅，或思虑过度致心肝气郁，日久化火伤阴，阴虚则天癸衰少，亦可致带下过少。
       2.2  辨证论治肝肾不足证的主要证候为带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，性交疼痛，头晕耳鸣，烦热失眠，小便黄赤，大便干结，舌红少苔，脉细数或沉细。治疗宜滋补肝肾，养精生津，方选左归饮（《景岳全书》）加味。心肝郁火证的主要证候是带下量少，甚或全无，阴道干枯涩痛，头昏头痛，烦躁易怒，夜寐不安，口苦咽干，舌红苔黄燥，脉弦细而数。治宜滋阴养血，清肝解郁，方选滋水清肝饮（《医宗己任篇》）加味。
       2.3  治疗体会对带下过少的患者应详细询问病史，并结合现代医学的检测手段明确病因，以提高疗效。由于本病的主要病机是肝肾亏损，癸水不足，在治疗上应以滋阴养精为主，但也应根据月经周期中不同阶段的阴阳变化加减药味，如经间期治疗时应在滋阴养阴为主的基础上适量加菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾等补阳药，以利阴转化为阳，促使正常排卵。另外对阴亏火旺者应滋水养阴的同时加入炒知母、炒黄柏以泻相火，使之不再伤及阴血。