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       【关键词】  慢性肾炎 水肿 临床思维
        水肿是慢性肾炎的典型临床表现，大多数慢性肾炎水肿反复出现，而且水肿越来越重，最后发展成关格（尿毒症），导致患者死亡，所以消除水肿是治疗慢性肾炎的关键。由于慢性肾炎水肿异常顽固不易消除，本篇是从不同角度探讨其临床治疗思维方法。
        古人治水肿方法，首见于《素问·汤液醪醴论》的“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”。晋唐时，水肿之治，多守发汗、利小便之旨，出现逐水的方剂。元代朱丹溪在《丹溪心法·水肿》篇中，将水肿分为阴水和阳水两大类。自丹溪先生之后，世人治阳水多从发汗，利小便，多攻逐；阴水治以健脾温肾为主。慢性肾炎的顽固性水肿属阴水，世人多用温补法。而笔者认为慢性肾炎水肿，肝肾阴亏和脾虚是根本，血虚次之，湿热是病因，气、血、水是病理产物。王亿平［1］治疗老年慢性肾炎也是从此处入手［1］。
       1  基本病机
       1.1  肝肾阴亏慢性肾炎一般是由急性肾炎转化而来，湿浊之邪稽留下焦，湿壅生热，湿热久恋，伤及肝肾之阴；或因素体肝肾亏或房室不节，而复感外邪发展成慢性肾炎；或因医者急功近利,妄投温补致肾阴亏虚；或因医者秉乘古训，以传统温补法治肾致温补之品耗伤肾阴；或因医者于病之初，重用苦寒之品，苦寒伤阴；或因治疗过程中，投以激素，激素为热性药品，有助热伤阴之弊。
       1.2  阴血亏虚慢性肾炎长期大量蛋白尿、血尿，大量精微物质从尿中丢失，导致阴血亏虚，或（和）因慢性肾炎，脾虚不能化生足量的精微，致阴血亏虚。
       1.3  湿热郁积湿热之邪，或从外界感受而来，或饮食偏嗜，脾胃运化失常，而生湿生热，或因湿邪久恋，郁而化热。最重要的是患者体虚，病理产物已成，更易加重湿热。
        脾运化水谷，肾主水，脾肾两虚，则化湿不力，湿郁化热，加重湿热邪气，湿热邪气又加重脾肾亏虚；同时，脾肾两虚和湿热之邪，导致和加重气、血、水病理产物的产生，而病理产物又加重脾肾亏虚和有利于湿热久羁。如此反复，形成恶性循环。张元素曰：“诸水肿者，湿热之相兼也”，“湿热相搏，则怫郁痞隔，小便不利而水肿也。”［2］
       2  临床思维
        由于慢性肾炎患者肾阴先虚，阴损及阳，导致肾阳虚，又因肾为全身阴阳之本，致全身阴阳两虚。湿热病邪难去，气、血、水病理产物已成，导致慢性肾炎水肿难消，而对这种情况，需医者有多种临床思维方法，使患者水肿能退，病情稳定。
       2.1  从风论治慢性肾炎的水肿，时隐时现，时肿时消；或经治疗，水肿表现不明显，与中医风邪的善变特性极为相似。临床上，肾炎患者平素体虚，极易感冒，一感冒则水肿起，感冒所受邪中必然有风，在中医六淫引动内邪且迅速致病过程中，只有外风引动内风。也许有人会问，慢性肾炎风从何而来？其原因有三，一为病程长，肝肾素虚，虚（阴虚）极生风；二为患者血虚，加上不停有蛋白、红细胞流失，血虚生风；三为患者常感受外风，内外风相合。另外，慢性肾炎起始因素多为免疫介导炎症（即变态反应），导致病程慢性化的机制主要是免疫因素和非免疫因素、非炎症因素［3］。根据临床观察，中医所说风邪包括人体对某些过敏因素引起的变态反应性疾病及症状表现，某些疏风药即具有抗变态反应［4］。在治水肿之时，可在处方中加入疏风熄风之品以增强疗效，如蝉蜕、地龙、僵蚕等，甚至可加入蜂房、蜈蚣、全蝎。许多慢性肾炎患者，伴有肾性高血压病用疏风、熄风之品，更有效、更对症。
       2.2  从毒论治慢性肾炎的病因是湿热内蕴，湿热蕴结过久遂形成毒即热毒、湿毒；患者水肿日久也会成毒；风邪日久也成风毒［4］。尤在泾说：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。病理学提示慢性肾炎为炎症性疾病，炎症症状为红、肿、热、痛。中医认为炎症为阳邪，或为热邪，或为湿热之邪等。治则为清热毒、利湿毒、消风毒。治疗水肿时可加入蒲公英、连翘、野菊花、鱼腥草、半边莲、白花蛇舌草等解毒之品。
       2.3  从石论治慢性肾炎水肿从石论治，可能许多人不理解，笔者认为慢性肾炎与结石有许多相似之处。首先病机相同，任何造成肾虚和下焦湿热的因素均可形成泌尿系结石［5］，而慢性肾炎与之相同。其次患者尿检有大量管型如蛋白凝固的透明管型、上皮细胞凝结的上皮细胞管型等等，可以看成是肉眼看不见的一个个细小结石。在处方用药之时，可用金钱草、海金沙、瞿麦、石苇等利尿化石之品。
       2.4  从肿瘤论治慢性肾炎的基本病变除炎症性变化外，还可增生病变，毛细血管壁增厚、硬化性病变［6］，经过一系列变化形成一个个融合或散在的中医所说的“淤血团块”。这些淤血团块不停地增大、增多、融合，使肾有生理功能的部分不断减少，最后使肾形成一个“淤血块”——固缩肾。由于“淤血团块”特性（不断增大，不断侵犯正常组织）与肿瘤特性相象，在治疗的处方中可加入半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、八月扎等清热解毒消肿散结药物，还需加入活血化淤药物如丹参、桃仁、红花、益母草、泽泻等，甚至可加入破血消癥之品如三棱、莪术、水蛭、虻虫、穿山甲等。
        综上所述，本病可表现为肺脾肾三脏不同程度的功能损伤，标实主要为邪毒、水湿、淤血。临床多表现为气血不足、阴阳失调、脏腑亏虚，兼有阴虚者亦为多见。久病多兼淤，但慢性肾炎自始至终都存在气虚的病理变化，气虚是其关键。气虚日久津液失布，阴液不足，而成气阴两虚之候。而气虚不能运血，血脉不畅则成淤；阴血不足，血虚而凝，或阴虚火旺，热伤血络亦成淤 。所谓“久病耗气伤阴”之理也。还有久病多淤，久病入络。综观本病，与正虚、水湿、淤血三者关系最为密切。正虚主要是脾肾虚，故需培补护根本［7］。注意证型之间可转化或夹杂，如脾肾阳虚者，从病史发展过程看乃多因脾虚渐变而来；湿热壅滞者，细查病史可发现原多属脾肾阳虚因过用温热药或使用大量激素，以致寒湿热化转变为湿热。可见该病每易出现本虚标实、虚实夹杂之候，往往实证多兼正气不足，虚证之中夹有标实存在，从而说明该类疾病常处在邪正交争过程中而呈现动态变化，故恰当使用扶正与祛邪之法是治疗重点所在。临床应遵“补虚之中略佐祛邪，泻实之中勿忘补虚”之训，如若固守一证一方就难免有失偏颇。
       对于以上种种思路，在临床工作中医者需根据病机病因辨证施治，参考上述一种或多种思路，做到辨证分虚实、权衡在兼顾、注重气血水及调理肺脾肾［7］，才会取得较好的临床效果，需注意的是在处方用药中利水祛湿之品是必须加入的。
       【参考文献】
         　　［1］王亿平.老年慢性肾炎中辨治体会［J］.安徽中医临床杂志，2003，15（3）：240.
       
       ［2］鲁兆麟，陈大舜.中医各家学说［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2000：643.
       
       ［3］叶任高.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：528.
       
       ［4］单书健，陈至书，石志超.古今名医临床金鉴·水肿关格卷（上）［M］.北京：中国中医药出版社，1999：317.
       
       ［5］王新华.中医基础理论［M］.北京：人民出版社，2001：498.
       
       ［6］魏 民.病理学［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：209.
       
       ［7］李 波.夏翔论治肾病水肿经验撷要［J］.上海中医药杂志，2006，40（11）：31.