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       【关键词】  黄芪注射液
       摘要：目的：观察黄芪注射液合曲美他嗪对急性心肌梗死溶栓再通患者的心肌保护作用。方法：90例AMI随机分为治疗组45例和对照组45例，治疗组行溶栓治疗的同时给予黄芪注射液静滴并口服曲美他嗪。对照组只做溶栓治疗。两组的基础治疗均相同。观察两组溶栓治疗时及溶栓后7 d，14 d彩色多普勒超声心动图心功能各项参数的变化。结果：治疗组再通后7 d，LVEF，FS，SV，CO，CI，E/A，WMSI即有明显好转，14 d即完全恢复，而对照组再通后7 d无明显好转，只有14 d时才有所好转。结论：黄芪注射注合曲美他嗪具有防治急性心肌梗死再灌注后心肌损伤的作用，较快恢复心功能超声心动图各项参数。
       关键词：黄芪注射液；曲美他嗪；急性心肌梗死；溶栓再通；超声心动图
       溶栓是目前恢复AMI的再灌注的主要手段，尤其适用于无PTCA及冠脉架桥术者，但再灌注损伤和心肌顿抑使患者溶栓之后临床症状缓解不明显，自200201～200412采取溶栓配合黄芪注射液合曲美他嗪治疗45例AMI并与单纯溶栓治疗45例进行对比分析，旨在探讨黄芪注射液合曲美他嗪对急性心肌梗死溶栓再通患者的心肌保护作用。
       　　1 资料与方法
       1.1 病例选择所有患者均为住我院心内监护室的急性心肌梗死患者，具有溶栓指征，有溶栓禁忌症者除外。溶栓方法：尿激酶150万u加入生理盐水100 m1中，30 min内静脉滴入，4～6 h后静滴肝素500～1 000 u/h维持，48 h后改为低分子肝素5 000 u皮下注射，2次/d，使凝血酶原时间(PT)维持在正常的1.5～2.5倍，3～5 d后口服抵克立得0.25/d。临床再通判定参考临床再通指标：①在输注溶栓剂开始后2 h内，心电图抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%；②胸痛自输注溶栓剂后2～3 h内基本消失；③输入溶栓剂2～3 h出现加速性室性自主心律，房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁AMI者出现一过性窦性心动过缓、窦房结阻滞伴有或不伴有低血压；④血清肌酸激酶同工酶(CK―MB)峰值时间提前在发病14 h以内，或肌酸激酶(CK)峰值提前在发病16 h以内。符合上述4项条件中的2项或2项以上者为再通，但第2项与第3项组合不能判为再通。
       1.2 临床资料   
       共 90例AMI入选本研究范围，随机分为治疗组45例和对照组45例。其中治疗组男性30例，女性15例，年龄45～75岁，平均(60±15)岁；冠心病病程1个月～10年，平均3.5年；6 h内溶栓者28例，6～12 h溶栓者17例；下壁6例，广泛前壁10例，前间壁ll例，下壁6例。对照组男性32例，女性13例，年龄在43～78岁，平均(63±14)岁；冠心病病程4个月～11年，平均4.5年；6 h内溶栓者30例，6～12 h溶栓者15例；心肌梗死部位在前壁19例，广泛前壁8例，前间壁10例，下壁8例。两组患者临床特征相似，经统计学处理无显著差异(P>0.05)。
       1.3 治疗方法治疗组行溶栓治疗的同时给予：①黄芪注射液50 ml(由成都地奥九泓制药厂生产，批号为013433，10 ml/支，相当于生药20 g)静滴，1次/d，直至溶栓后7 d；②口服曲美他嗪 (万爽力、法国施维雅药厂，批号：  X 20000363)20 mg/次，3次/d维持。对照组只做溶栓治疗。两组的基础治疗均相同。两组患者均于治疗前后2，4，6，8，10，12，14，24 h做18导联心电图观察STT变化，并检测血CK， CKMB水平及记录胸痛缓解情况综合评价冠脉再通情况。
       1.4 观察方法及指标 由专人床旁在溶栓治疗时及溶栓后7，14 d行彩色多普勒超声心动图(HPSONOS500，探头为2.5MH2)测定左室射血分数(LVEF)，左室短轴缩短率(FS)、每搏出量(C0)，心脏指数(CI)、二尖瓣快速充血期和心房收缩期血流速度(E/A)。左室运动指数(wall motionscore index，WMSI)。按国际上通用的16节段半定量法对左室各节段收缩运动和增厚情况分级记分，各节段记分的平均值即为WMSI，用以评价左室节段性收缩功能。
       1.5  统计学处理计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
       　2  结果
       两组溶栓再通者心功能指标的比较见表1。治疗组再通后7 d LVEF、FS、SV、C0、C1、E/A、WMSI即有明显好转，14 d即完全恢复，而对照组再通后7 d无明显好转，只有14 d时才有好转。表1 两组再通患者治疗前及溶栓后LVEF等7项指标（略）
                                                                                         
　　3 讨论
       AMI是由于冠脉急性闭塞，20～40 min后心肌出现坏死，6～8 h后心肌发展为不可逆损伤的情况。尽快恢复心肌再灌注可以挽救濒临死亡的心肌细胞，降低患者的住院病死率。静脉溶栓治疗是恢复心肌再灌注的主要临床手段。早期溶栓再通可预防心肌坏死的进展，缩小梗死面积，明显改善心脏功能和长期预后。然而溶栓再通过也可导致再灌注损伤，加之冠状动脉管腔多存在严重的残余狭窄，部分心肌仍可能因严重缺血及再灌注损伤而发生心肌细胞坏死或凋亡，患者心功能近期改善不明显，部分患者或许加重，临床症状缓解较慢，患者住院时间仍较长。因此，防治心肌再灌注损伤，尽快恢复心功能是AMI再灌注治疗的重要组成部分。目前西药主要是多巴胺类，但可加重心肌耗氧量，易导致心脏破裂，临床应用比较谨慎。曲美他嗪具有独特的优化心肌细胞能量代谢的作用。可抑制线粒体内长链3酮酰辅酶A硫解酶(3KAT)，使能量代谢在缺血状态下从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，使ATP的生成增加，从而提高心肌收缩功能、保护细胞膜、减少组织酸中毒。对血压、心肌收缩性或心律都无副作用。曲美他嗪是一线抗心绞痛药物［1］，已经PET检查证明可提高缺血心肌细胞葡萄糖氧化，是欧洲和美国有关指南中最早提及的代谢药物，它能显著延长运动至心绞痛发作的时间，减少心绞痛发作频率和硝酸甘油消耗量，延长运动至ST段下降1mm的时间，显著提高缺血发作阈值，增加缺血再灌注时心肌能量的生成，改善休息和运动时左心室收缩功能，增加心脏运动耐量。临床已应用于所有冠心病患者。针对心肌缺血损伤的发病基础，从而达到防治急性心肌梗死再灌注后心肌顿抑的目的。
       传统医学认为心肌缺血再灌注损伤病位在心、证属气虚血瘀，乃本虚标实之证。而黄芪注射液是从黄芪中提取的纯中药制剂，为补气之要药，气旺以促血行，祛瘀而不伤正，切中其病机。现代医学证实：黄芪所含的有效成分有抗内皮细胞损伤作用，心肌保护作用以及提高再灌注后NO、NOS活性的作用，针对心肌缺血损伤的发病基础，从而达到防治AMI再灌注后心肌顿抑的目的。
       本组资料表明，治疗组患者应用黄芪注射液合曲美他嗪，再通过超声心动图LVEF、FS、SV、CO、CI、E/A、WMSI等的改善与治疗前相比7 d后即有显著差异(P<0.05)，14 d后则差异非常显著明，显优于同期对照组(P＜0.05)；而对照组7 d后无明显差异(P＞0.05)，只有14 d后差异才有显著性(P＜0.05)。说明黄芪注射液合曲美他嗪具有防治急性心肌梗死再灌注后心肌损伤的作用，较快恢复心功能超声心动图各项参数。
       　　参考文献：
       ［1］胡大一，赵秀丽.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察［J］.中华心血管病杂志，2000，28(5)：339341.
       作者简介：韩玉华(1963)，男(汉族)，山东莱芜人，现任山东省莱芜市中医院副主任医师，主要从事心内科专业工作.
       收稿日期：20050125；