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       【摘要】 
       沈凤阁教授从医六十余年，系著名温病学教育家、临床大家，擅治内科杂症，往往应手辄愈，效如桴鼓。文章介绍其运用藿朴夏苓汤临床经验，以窥其学术经验。
       【关键词】  藿朴夏苓汤 辨证论治 沈凤阁
        藿朴夏苓汤出自《医原》， 能宣通气机，燥湿利水，主治湿温病，邪在气分而湿偏重者。方中藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿。厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困；再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调。治湿不利小便，非其治也，故配伍通草、茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。全方用药照顾到了上、中、下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而疏表利湿之功胜之。
        著名温病学临床大家南京中医药大学沈凤阁教授，临床善用此方加减化裁治疗多种内科杂病，往往药到病除，收效甚捷。现举几则信而有证的病案，相与赏析。
       1  高热不退案
        女，南京某师范院校艺术类研究生，于20000623因不明原因发热收住该医院。实验室检查：血常规、疟原虫、尿常规、大便常规均无异常。西医诊断为上感，历用抗生素、抗病毒、激素治疗及支持补液1周，仍然持续高温40.5℃左右。又经复查血常规、疟原虫、心电图、胸片、脑地形图、血培养、骨髓检查等均无异常，无奈慕名请沈凤阁教授会诊。症见患者高热，头重身困，少汗，并感胃脘部痞满，口淡口苦，不思饮食，面色萎黄，舌淡暗，苔黄腻，脉濡数。证属外感湿邪，湿阻气机，郁久化热。治以清热利湿。方选藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各12 ｇ，川朴10 ｇ，半夏10 ｇ，猪苓、茯苓各15 ｇ，白豆蔻6 ｇ， 杏仁10 ｇ，生苡仁30 ｇ，砂仁5 ｇ（后下），黄连6 ｇ，栀子10 ｇ。1剂/d，水煎服，分早晚2次服。患者服下一剂药后，即开始出汗，解大量黄色小便，高烧退去，头身困重减轻。继服二剂，症状完全消除，恢复正常。
        按：此案应属暑温夹湿，发病季节正当南京梅雨季节，暑湿当令。暑邪致病有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋以前。如《素问·热论篇》所说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”因暑季气候炎热，热蒸湿动，使空气中湿度增加，故暑邪为病，常兼夹湿邪以侵犯人体，其临床特征，除发热、烦渴等暑温症状外，常兼见四肢困倦，胸闷呕恶，大便溏泻不爽等湿阻症状。正如宋·严用和在《济生方·暑》中指出：“是以暑喜伤心，令人身热头痛，状类伤寒……甚则昏倒不知人，手足微冷，烦渴口燥，或吐或泻，或喘或满，此皆暑气之所为也。” 中医治湿有三法，即芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。藿朴夏苓汤融治湿三法为一方，外宣内化，通利小便，可谓治湿之良剂。然是证高热口苦，苔黄脉数，藿朴夏苓汤疏表化湿力胜，而清暑热之力不足，故再加黄连、栀子与王氏连朴饮合方，是方擅清化中焦湿热，案中患者脘痞纳差，湿阻中焦可知。黄连，厚朴相伍，辛开苦降，温清并用，利湿又清热，能开上、畅中、渗下，宣化表里之湿邪，正如石芾南所言：“启上闸，开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解。”
       2  腹胀案
        女，六合人，初诊20041008。患者腹胀不思饮食近6个月，开始感觉腹胀不适，即四处求医，诊断为慢性浅表性胃炎。迭服中西药不效，反而渐行加重，不思纳谷，食则腹胀更甚，得暖则舒，大便不畅，数日一行，舌苔灰黄厚腻，脉细软无力。综合四诊，认定证属寒湿困脾，久则损伤脾阳。治拟温中化湿。方选藿朴夏苓汤合附子理中汤化裁：淡附片10 ｇ，淡干姜5 ｇ，炒白术10 ｇ，太子参12 ｇ，炙甘草4 ｇ，炒苡仁15    ｇ，藿佩梗各12 ｇ，云茯苓12 ｇ，白豆蔻5 ｇ，法半夏10 ｇ，陈皮6 ｇ，炒枳壳6 ｇ。上方服7剂后，腹胀大减，大便一日一行或二行，舌苔厚腻已渐化去。二诊效不更方，于上方去附片，加炙内金12 ｇ，炒谷麦芽各12 ｇ，焦楂曲各12 ｇ，药后寒湿俱化，诸症皆除。继服健脾之剂调理而愈。
        按：此案始为寒湿内阻，因治不得法，使寒湿之邪久蕴而伤及脾阳，非温阳运脾则寒湿难化。舌苔虽见灰黄厚腻，舌质不红反而偏淡，且脉细无力，不可误认为湿热，若用清化之剂，更伤脾阳，则犯虚虚之错。沈老抓住患者脾阳虚的主证，因脾虚则湿困，湿阻中焦，运化无权，脾失健运，胃失和降导致气滞湿阻。沈老用附子理中汤温阳祛寒，益气健脾；藿朴夏苓汤除湿运脾，药证相合，故取效甚速。
       3  胃脘痛案
        男，35岁，20050315初诊。因胃脘部疼痛不适一年余，在省某医院做电子胃镜及组织切片活检，结果为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。治疗了一段时间，效果不明显，家人十分担心，害怕长期服用西药副作用大，遂求沈老诊治。自诉上腹闷胀，胃脘隐痛年余，口黏，不思饮食，恶心呕吐，时泛酸水，精神不振，四肢乏力，大便溏，脉弦滑，苔白稍腻。证属湿浊蕴积，胃络受损。治宜芳香化浊，燥湿理气。拟藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各12 ｇ，川朴花8 g，法半夏10 g， 猪苓、茯苓各20 g，杏仁10 ｇ，生苡仁30 g，白蔻仁6 g(后下)，炒白芍12 g，煨木香6 g，煅瓦楞20 g(先煎)，沉香片6 g，炒元胡10 g，半枝莲20 g，炙甘草5 g。并嘱患者忌食辛辣肥甘之品、戒烟戒酒。连服7剂，胃脘痛明显减轻，守前方加炒谷麦芽、炙内金、焦楂曲等健脾开胃之品再服21剂，诸证悉除。随后以香砂六君子加减调治月余，1年后追访，未再复发。
        慢性胃炎是临床常见病、多发病，是一种难治性脾胃疾病，特别是慢性萎缩性胃炎伴不完全性大肠性肠上皮化生和中、重度不典型增生有较高的癌变率。中医根据其临床表现，将其归属于“胃脘痛”“痞满”等范畴。多由饮食不节、情志所伤，或脾胃素虚、兼感外邪，导致脾胃升降失调，湿浊内生，发为本病。脾虚失运、湿阻中焦为本病的主要病机。薛生白《湿热病篇》指出，脾胃为湿热病变的中心。其主要表现为胃脘疼痛或痞闷，嘈杂泛酸，便溏或黏滞不爽，纳呆欲呕，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑而数等症。
        
        此案患者年纪甚轻，有抽烟酗酒史十余年，加上工作原因，饮食无规律，长期以往，损伤脾胃，使得脾虚湿阻，气机升降失常，发而为本病。藿朴夏苓汤具有清热利湿、宣畅气机之功，沈老以此方为基础，加芍药甘草汤缓急止痛，元胡、沉香、木香理气止痛，半枝莲清热解毒抗癌变，炒二芽、炙内金、焦楂曲健脾开胃。诸药合用，共奏健脾消痞止痛、化湿和中之功。
       4  盗汗
        男，23岁。20060401初诊。自诉盗汗月余，每晚睡醒后衣衫尽湿，常常头胀身重，胸闷腹胀，尿赤便溏，苔白厚腻，脉濡。证属湿热蕴结，迫津外泄。治以清热化湿为法。方用藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各12 ｇ， 川朴10 ｇ， 猪苓、茯苓各15 ｇ，半夏10 ｇ，白豆蔻6 ｇ， 砂仁5 ｇ（后下），生苡仁30 ｇ，地骨皮15 g，糯稻根30 g，浮小麦30 g，碧桃干30 g。1剂/d，水煎服，分早晚2次服。连服7剂，患者症状大为缓解，盗汗减轻，头胀胸闷也告缓解，舌苔开始化去。再服7剂，盗汗除，诸症均减。
        按：盗汗多属阴虚，湿热盗汗不十分常见。沈老认为此案因湿热酝酿，弥漫中焦，睡卧心气不收，心液被迫而外泄所致。用藿朴夏苓汤清热化湿以除本，加地骨皮、糯稻根、浮小麦、碧桃干等清热敛阴止汗以治标，令湿热除，则盗汗止。
       5  小结
        沈老认为藿朴夏苓汤主要用于湿温初起，或暑温夹湿，湿重于热之证。临床以胸闷，体倦身重，脘腹不适，舌苔白腻，脉濡为证治要点。沈老常用于治疗慢性浅表性胃炎，萎缩性胃炎，急、慢性结肠炎，暑湿感冒，出汗异常，湿困头痛而见上述症状者，若湿重于热，脘痞较重，舌苔垢腻，可酌加苍、白术、石菖蒲以燥湿；若热重于湿，身热口渴，烦闷，或汗出不畅者，常合王氏连朴饮，以加强清热，理气和中之功。