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       【摘要】 
       目的通过肛管测压研究肛肠手术前后肛管直肠的动态功能。方法对肛肠科不同病种、不同手术方式的手术前后进行肛管舒张压、肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间、肛管静息压、直肠静息压、肛管长度、排便动作等进行测定，对比。结果手术前后肛管功能变化：痔疮P>0.05，；肛裂P<0.01；肛瘘P<0.01或 P<0.05；PPH与外剥内扎术比较P>0.05，肛瘘切开悬浮挂线术与肛瘘切开挂线术比较P<0.05。结论痔疮手术对肛管功能无影响；肛裂术后肛管功能得到明显改善；肛瘘手术对肛管功能有不同程度的影响，肛瘘切开悬浮挂线术优于肛瘘切开挂线术，PPH优于外剥内扎术。肛管直肠测压为评定肛肠手术前后的肛管直肠动态功能提供科学客观的标准，对肛管直肠功能的鉴定有重要的指导意义，并可用于指导临床改进手术方式。
       【关键词】  肛管直肠疾病 手术前后 压力测定
       肛肠动力学是对各类肛肠疾病手术前生理功能及临床疗效评价的标准之一，现将我们对多病种、不同手术方式的患者手术前后肛肠动力学检测结果报告如下。
       1  一般资料
       入选病人为200209～200603在我院肛肠科住院的病人，共计210例，脱落病例26例，放弃便秘研究18例，实际研究166例。 纳入标准：符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》的痔、肛裂、肛瘘诊断标准的患者 ；排除标准：合并严重的全身性疾病、严重的结直肠炎、妇女月经期、妊娠期、肛周皮肤病等其它肛肠疾病。
       病例病种见表1。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期内痔50例，肛裂患者30例；低位单纯性肛瘘12例，高位复杂性肛瘘26例。痔上粘膜环切吻合术（PPH）病人 40例。术后检测的患者均在痊愈后进行，痊愈标准符合1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》。表1  病例病种（略）
       2  方法
       使用安徽合肥微机所研制的ZGJ-D3型智能双导肛肠测压仪。患者在检测前2 h内勿行肛门常规指检或镜检，排空大便后休息1 h，取右侧屈膝卧位进行检测。直肠肛门反射（RAR）：大囊球涂石蜡液后插入直肠壶腹部，将测压杆的水囊部插入肛管，水囊中心距肛缘约1 cm，零点调到10 kPa，记录平稳后，向大囊球内快速注气50 ml，图形表现为压力曲线呈快速上升波，随后呈较陡峭的下降波，最后缓慢回升至静息水平，观察受试者直肠扩张时肛门外括约肌反射性收缩和内括约肌的舒张；肛管最大收缩压（AMCP）：零点调到3 kpa，嘱患者用最大力收缩肛门，所得最大值即为AMCP，图形表现为快速上升波后快速下降波，代表肛门外括约肌、耻骨直肠肌等肛门随意肌的功能状态，对维持应激状态时肛门自制起重要作用［1］；肛管最长收缩时间（ALCT）：嘱患者用最大力收缩肛门，尽量延长收缩时间，直到不能坚持，然后放松，所得时间为ALCT，其临床意义同AMCP；排便动作检测：大囊球接探头1，测压杆接探头2，零点调至10 kpa，向大囊球中注水30 ml，走线平稳后，嘱患者做排便动作，分别测得排便状态下直肠及肛管压力，该检测可反映排便状态下直肠扩张及肛门内外括约肌、耻骨直肠肌松弛的功能状态；直肠及肛管静息压（RRP及ARP）：小囊球连接测压管，由注水口注水使水囊鼓起如黄豆大小，插入直肠壶腹部，零点调至5 kpa，拖线器将其缓慢拖出肛外，可测得RRP及ARP，分别代表直肠顺应性及内括约肌的功能状态，以上两种功能状态对维持人体静息状态时肛门自制有重要作用。
       2.1  观察指标
       分别从病种、患者年龄、性别、手术方式及直肠肛门反射、肛管静息压、肛管挤压、直肠顺应性等各方面进行比较。
       2.2  统计学方法
       采用软件DPS.V.0.5版，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验进行统计学分析。手术前后各指标比较，采用配对t检验，两种手术方式的术前术后比较，采用成组t检验。P＜0.05为有差异性，P＜0.01表示有显著差异。经统计学分析各组术前从年龄、性别等一般资料上均具有可能性。
       3  结果与讨论
       肛管直肠的动态功能是受到不同肌群的协调运动所控制的，不同的疾病不同的手术方式对其有不同程度的影响。耻骨直肠肌是位于耻骨尾骨肌内侧部下面，联合纵肌外侧，外括约肌深部的上缘。像一条“U”型吊带将肛直肠交界处向前上方牵引形成肛直角，在控制排便中起决定性作用，是维持肛门自制的关键性肌肉。肛门外括约肌属横纹肌，可随意收缩肛门，并对肛管产生持久的静息张力，是维持肛门自制的重要肌肉。肛门内括约肌属平滑肌，能维持长时间收缩状态而不疲劳，且具有平滑肌的共同特性及易痉挛性，有较高的静息压，约占肛管总压力的80%；反射性松弛反应，保证排便时肛管有足够程度的扩张。以上肌群的病理生理变化有着重要的临床意义［2］。表2  肛裂手术前后对比（略）表3  痔疮手术前后对比（略）
       据所查文献，对肛管测压的研究大多未将各病种进行分类总结，而不同的病种之间术前检测应进行可比性分析。本课题对肛裂、痔、肛瘘3个病种的同一研究对象进行术前术后的配对研究，一般资料具有可比性。参照相应文献，如广州医学院附二院丁克伟等研究的《正常国人肛管直肠运动功能的研究》中显示，男女之间肛管直肠运动无显著差异，提示男女直肠肛管运动功能无差异，与女性受检者均非月经或妊娠期有关，这与我科术前研究具有可比性相符。表4  肛瘘手术前后对比（略）表5  肛瘘切开悬浮挂线术与肛瘘切开挂线引流术对比（略）表6  PPH与外剥内扎硬注术对比（略）
       肛裂：手术方式：2～4指括肛15 min，充分松解括约肌，切除表浅溃疡面，必要时挑断部分括约肌。表2提示肛裂患者手术后肛管最大收缩压的升高和肛管静息压的降低有显著差异(P<0.01)；肛管长度的缩小、排便动作时直肠压力升高和肛管压力降低有统计学意义(P<0.05)。术前肛管静息压明显升高，平均21.67 kPa，这远高于12 kPa正常值，术后肛管静息压显著降低为平均13.53 kPa，明显缓解了内括约肌痉挛。内括约肌保持平滑肌特性，受到刺激容易痉挛。所以肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛［3］，导致整个肛管直肠肌肉运动失去动态平衡，患者因疼痛不敢收缩肛门致收缩时间变短，最大收缩压降低，括约肌不能松弛致直肠静息压升高，排便时肛管静息压不能降低，肛管不能打开，排出大便较困难。经过手术松解括约肌痉挛、切除溃疡面后，解除异常刺激，使肛管静息压降低（13.53±3.86）kPa，促使肛管直肠肌肉协调运动，增加最大收缩压，直肠静息压升高，肛管静息压降低，排便曲线正常，最后排出大便，完成正常的肛管直肠运动功能。术后1例患者肛管静息压从27.2 kPa降至8.8 kPa，患者偶感肛门潮湿，可能与挑断括约肌较多有关。
       
       痔：手术方式：外剥内扎术。表3提示手术前后各指标比较，P>0.05，差异无统计学意义。说明外剥内扎术对肛管功能无明显影响，既无损害也无改善功能的作用，而只是缓解症状。
       
       肛瘘：手术方式：低位肛瘘采用切开引流术，高位肛瘘采用切开挂线引流术。表4提示肛瘘患者术后肛管静息压的降低呈显著差异(P<0.01)；直肠静息压的降低有统计学意义(P<0.05)。38例肛瘘患者术后均能引导出直肠肛门反射，其中18例反射增强，肛门自制有所提高，10例反射降低，均为高位复杂性肛瘘，说明手术对肛管壁内外感受器有一定损伤；肛管最大收缩压与最长收缩时间变化不大；肛管静息压较术前明显降低，说明炎症消除后，括约肌痉挛缓解，但也不同程度降低了静息状态下肛门自制能力，其中有1例患者术后肛管静息压降为6.8 kPa，明显低于正常值（12 kPa），临床表现为不完全性肛门失禁，不能控制水样便。测压结果表明：肛瘘本身对肛管功能无显著影响，但因肛瘘手术不同程度地切断内外括约肌，对肛门括约肌有一定的损伤，内口的高低、挂线的位置、切除组织的多少都会影响肛管直肠的功能，所以，既要彻底治愈肛瘘，又要合理地处理好肛门括约肌，最大限度保护肛门功能，一直是肛肠外科学界一大难题，也是我科重点探讨的课题。下面我们进行同一病种不同手术方式的比较，每成对组术前各指标均具有可比性。
       
       肛瘘切开悬浮挂线术与肛瘘切开挂线引流术：肛瘘切开悬浮挂线术为我院肛肠科1999年度四川省获奖科研技术，手术方式：进行主管手术，引流支管不于切开手术，尽量减少对肛周组织的损伤。表5提示两种术式比较肛管静息压降低有统计学意义(P<0.05)。肛管最大收缩压及收缩时间均增大(P<0.05)。肛瘘切开悬浮挂线术术后肛管静息压恢复在正常值12.80kPa左右，传统切开引流术肛管测压静息压降为10.59 kPa。说明悬浮挂线术对肛管直肠功能的影响较切开引流术影响要小。悬浮挂线术较切开挂线术比较，前者减轻了手术对肛管自制功能的损伤，有效的保护了肛门内外括约肌，是一种较科学较先进的手术方式。
       
       PPH与外剥内扎术：表6提示手术后比较排便动作时肛管压力改变有差异(P<0.05)，有统计学意义，其余指标P值均大于0.05，无统计学意义。从肛管测压的角度来分析，肛管压力的数据仅反映排便时测压值的曲线变化其临床意义不大。PPH与传统外剥内扎硬注术相比对肛门功能的影响无差异。从诊断和症状上分析：40例PPH手术患者中12例有肛门坠胀的症状，12例中有8例是Ⅱ期内痔，4例为Ⅲ期内痔。67%的Ⅱ期内痔患者术前无明显肛门肿物脱出症状，选择PPH对肛门精细感觉功能有一定影响，而38例Ⅲ期以上内痔患者术后脱出症状明显改善，仅有4例有坠胀感，并在15 d后消失，病情恢复较快。由此说明行PPH应严格把握其手术适应症，避免给患者增加术前所没有的痛苦和损伤。通过肛管直肠压力测定的手段，结合PPH术式简单、疼痛轻、恢复快等特点，以客观数据证明了PPH是一种非常先进、科学的手术方式，对肛管直肠功能无影响，而不是主观臆测得出的结论。
       
       通过本项目的研究，总结出大量客观的数据，对痔疮、肛裂、肛瘘等多种肛肠疾病本身对肛管直肠功能的影响做出判定。痔疮、肛瘘术前对肛门功能无明显影响，肛裂由于引起括约肌的强烈痉挛，影响其排便功能，可以从排便曲线即肛管直肠的压力变化来解释患者的周期性疼痛发生的机理，而术后解除痉挛、解除疼痛刺激后肛管功能恢复良好，静息状态、排便状态及收缩状态均无影响，说明不管肛裂疾病本身还是手术对括约肌均无实质性损伤，但手术却完全改善了其动态功能，使其恢复至正常。肛瘘手术术式的优劣，直接关系到肛管括约肌的静息功能，测压显示，单纯的切开挂线术相对于悬浮挂线术对肌肉损伤较严重，静息状态时自制功能降低较明显，可引起肛门轻度失禁或引起潜在性的损伤；PPH手术与外剥内扎术比较，在临床上如疼痛、排便情况、恢复时间等的优势均无科学的数据进行证明，通过本项目研究，以客观的、科学的数据证明了该术式对肛门无明显损伤，一定比例的肛管压力增高与II期内痔的患者有关，临床上表现为部分患者排便欠畅，与测压结果相符，但无统计学意义，从整个样本来讲，不影响其先进手术方式的评定。国内外均通过上千例的手术研究方能得出PPH的适应症为III、IV期内痔，而本课题通过测压的数据即能科学的寻找到其问题的关键与适应症的选择密切相关，这在国际国内均未见相应的科研报道。
       
       通过本课题的研究，总结出肛管直肠功能与疾病本身、治疗手段密切相关，多病种、大范围的研究提供了更科学、更可靠的数据，避免了单个病种的研究对肛肠科临床医生的不利影响，多种手术方式的比较为医生提供了手术改进方式的依据，并通过科学的数据进行评定，使其量化，避免了医生对临床症状的主观臆测和患者的自主描述形成的误区，对肛管直肠功能的鉴定有重要的指导意义，有利于解决医疗纠纷。
       【参考文献】
         　　［1］黄乃健. 肛肠解剖学［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：1，84.
       
       ［2］张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科技出版社，2000，1，17，18，25，76，144.
       
       ［3］张东铭. 盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科技出版社，2000：1.