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       【摘要】 
       讨论左上肢粉碎性骨折头外伤颅内血肿术后患者合并尿路感染与肾前性少尿的诊治经验。1例42岁，男性患者，因头颅左上肢外伤4 d，颅内血肿术后3 d，少尿2 d入院。肾前性少尿与少尿型肾功能不全的鉴别诊断是重要的。中西医结合（手术、抗感染治疗、营养支持等）治疗对左上肢粉碎性骨折头外伤颅内血肿术后合并尿路感染与肾前性少尿的患者安全有效。
       【关键词】  左上肢粉碎性骨折 创伤性脑损害 颅内血肿术后 尿路感染 肾前性少尿 诊断与治疗
       Diagnosis and Treatment of Left Upper Limb Comminuted Fracture Head Trauma Cephalohematoma Postoperative Patient with Urinary Tract Infection and Prerenal Oliguria
       YANG Boyu，ZHAO Gang，LIU Jianguo，YANG Liming, JIN Longzhu，JIN Xianglan，ZHANG Jing
       1.First Hospital, Jilin University, Jilin, Changchun 130021, China;
       2. People"s Hospital of Longjing City, Longjing City, Jilin 133400, China
       Abstract:Diagnosis and treatment experience of left upper limb comminuted fracture head trauma cephalohematoma postoperative patient with urinary tract infection and prerenal oliguria are discussed in the article. A 42-year-old male was brought in renal department with brain and left upper limb trauma for 4 days, cephalohematoma  postoperation for 3 days, oliguria for 2 days. Different diagnosis is important for prerenal oliguria and oliguric renal dysfunction. Integrated Chinese and western medicine (operation, anti-inflammatory agent, nutritional support) may be considered as safe and effective treatment for left upper limb comminuted fracture head trauma cephalohematoma postoperative patient with urinary tract infection and prerenal oliguria
       Key words:Left upper limb comminuted fracture ;   Traumatic brain injury;   Cephalohematoma postoperation ;  Urinary   tract   infection ;   Prerenal  oliguria.;   Diagnosis and treatment
       在日常临床工作中，常可遇到外伤术后患者合并尿路感染与肾前性少尿的患者，需认真分析，及时恰当精心治疗，本文结合具体实例与文献总结这方面的诊疗经验。
       1  病案举例
       男，42岁，因头颅及左上肢外伤4 d，脑血肿术后3 d无尿2天急诊入院。缘于4 d前头颅及左上肢被撞伤，当时意识不清，无抽搐及大小便失禁。在当地县医院就诊，考虑有颅内血肿，于当天晚上行开颅术，取出血块，左上肢拍片诊断为“粉碎性骨折”。术后第二天意识清楚，但不能活动。术中曾输血约1000 ml。术后大量输液利尿，当天尿量为5000～6000 ml，无肉眼血尿，未发生过“休克”，2天前尿量减少，入院前一天尿量为500 ml，之后一直无尿，经导尿之后仍无尿，大量利尿剂无效，故急诊来我院。自发病以来在当地测血BUN为31 mmol/L，近几日未大便，无发热。
       既往：否认慢性肝炎及结核病史，嗜烟酒。
       Bp：110/70mmHg，脉搏：68次/min，呼吸22次/min。急性重病容，一般状态较差，神志尚清，问话不答，全身皮肤未见黄染、出血点及皮疹，双下肢可见皮肤擦伤数处，浅表淋巴结未触及，头颅大小正常，颅顶部可见手术疤痕，眼睑浮肿，左眼球结膜可见淤血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无异常，双侧呼吸均等，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心界不大，心率68次/min，律整。腹平软，无压痛，肝脾未触及，腹水征（±）。双肾区叩击痛（±），外生殖器未见异常，尿道里留置导尿管，脊柱生理弯曲，双下肢尚能活动，左上肢触痛（±），已打夹板固定，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射正常存在巴林斯基氏征（++），克氏征（++），布氏征（--）。
       初步诊断：急性肾功能衰竭-少尿期，头外伤，颅内血肿术后，左上肢粉碎性骨折。
       本病特点：①病程短，起病急。
       ②4 d前头颅及左上肢被撞伤，当时意识不清，在当地医院考虑有颅内血肿，行开颅术，取出血块，左上肢拍片为粉碎性骨折，于术后第2天意识清楚，24 h尿量为5000 ～ 6000 ml，入院前2天开始无尿。
       ③查体：急性重病容，一般状态较差，神态尚清，问话能答，双下肢现皮肤色擦伤数处，眼睑浮肿，左眼球结膜可见淤血，双肺听诊呼吸音粗，心率68次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，腹水征（±），双肾区叩击痛（±），左上肢触痛（+），已打夹板固定，双下肢无浮肿。
       ④门诊化验缺如：当地医院化验血BUN31 mmol/L。
       临床诊断：
       头外伤，尿路感染，肾前性少尿，颅内血肿术后，左上肢粉碎性骨折。
       诊断依据：6 d前头颅及左上肢被撞伤，当时意识不清。在当地医院行开颅手术，取出血块。左上肢疼痛不能活动，少尿两天。
       查体：意识不清，颅顶部可见手术疤痕。左上肢触痛（+），已夹板固定。
       辅助检查：X线片左上肢粉碎性骨折，尿化验WBC 20-25/400X。引起急性肾衰竭原因考虑如下：（1）大量利尿，术后第2日尿量5000～6000 ml使有效循环血量不足，使肾缺血发生急性肾小管坏死。（2）大量输血，RBC破坏，使Hb增加，阻塞肾小管而发生急性肾衰。（3）左上肢粉碎性骨折，挤压伤，使肌红蛋白增多，阻塞肾小管发生急性肾衰。（4）休克时使肾血流减少、肾缺血，肾小管急性坏死。但此种情况可能性不大，因该患者无休克表现。
       入院后检：血Rt，BUN，CO2CP血肌酐，电解质，蛋白电泳，血沉等。目前该患者不能进食，又无尿，所以要严格控制液体入量，每日液体保证1000 ml左右。洛贝林6ml加入5%G.N.S 500ml中静点。液体入量2250 ml，尿量2000 ml，补钾1 g（加500 ml）静点液中，用5% 碳酸氢钠（N.B）250  ml静点。
       
       治疗方针：加强护理，防治感染，对症治疗。中药尿毒灵100   ml两次/d灌肠，   低流量吸氧，间断咳痰，口腔护理。经治疗尿量增多后转到脑外科。经治疗，病情好转，病人家属要求出院。
       2  讨论
       该患者为中年男性，因外伤，发生左上肢粉碎性骨折，头外伤颅内血肿术后入院。各种外伤易发生挤压伤综合征，该患者是外伤患者，除骨折与脑外伤外应注意有无挤压引起，入院时考虑过ARF少尿期挤压综合征。尿路感染，主要依据临床表现及实验室检查，细菌培养有细菌生长。补充氯化钾，碳酸氢钠，维持水电解质酸碱平衡十分必要。在防止脑感染，治疗易选用能通过血脑屏障的术后对肾功无毒副作用的抗生素，抗感染，防止粉碎性骨折合并感染有益处。中药活血止痛散可显著改善骨折肿胀，且使用方便、安全。
       由于各种头外伤术后可合并肾功能不全，既需要注意局部病灶，又需注意全身有无血友病，对后者不能手术。
       
       经详细询问病史仔细阅X线片证实左上肢粉碎性骨折，就不需要查有无骨擦感与有无骨擦音，避免查体时损伤增加患者的痛苦，典型骨折患者可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀瘀血，触诊有压痛，需要骨科专科处理。对某些患者肾前性ARF，由于严重的外伤、烧伤、挤压伤，大出血，外科手术，呕吐，腹泻或大量应用利尿药所致，应及时诊治。
       外科治疗失败后，肱骨不愈合，可使用Iizarov环状固定器。钙化的头颅血肿是可改正的，作者提出处理头颅血肿一个简单的分类与运算法则。在不完全钙化的头颅血肿早期能用抽吸和有压缩力的敷料。钙化的头颅血肿引起显著的颅盖变形，能安全地外科治疗取得极好的结果。多中心研究重视建立西班牙ICU科内急性肾衰竭（acute kidney failure AKF）的发病率与预后。前瞩性研究成人患者深入到西班牙43个医疗单位的ICU科，共901例发生AKF，肾前性少尿占29.9%。在ICU患者中AKF，有较高的死亡率。活血止痛散可显著改善骨折术后肿胀，且使用方便。气管切开，适应证呼吸困难，昏迷不超过48 h，需上呼吸机，手术等。术后需吸痰，拍背，必要时雾化吸入等。通过鼻饲，补充热量及合适比例的各种营养物质。
       急性肾衰竭按病理生理可分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性急性肾衰竭的常见病因有血容量减少（如各种原因的体液丢失和出血），有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等。对少尿患者从病史、查体、辅助检查需除外前列腺增生或前列腺癌，尿道狭窄、膀胱或尿路结石，还要注意甘露醇诱发渗透性肾病时的尿量减少。治疗目的是尽可能使血压正常，始终应用ACEI，和附加抗高血压制剂，包括钙通道阻滞剂。α和β阻滞剂，可是有用的肾脏替代治疗可能有帮助，但常常（几乎是一半患者）仅是短暂的。主要的创伤和复杂的腹部外科手术操作，肾血流和肾小球滤过受到损害，可导致少尿、无尿、急性肾功障碍，伴急性肾损害和少尿的患者以及有少尿的患者，愈后更差。营养支持的时机，提供营养的通道，适当的营养制剂等因素都与器官功能支持与原发疾病的治疗密切相关。
       诊断肾前性少尿时，必须除外肾后性少尿，各种原因导致的泌尿道梗阻，例如膀胱憩室、膀胱颈硬化症、尿潴留、肾积水、梗阻性肾病，还要排除肿瘤结石。应根据梗阻的病因、发病缓急及肾脏损害的程度等综合治疗，最重要的是解除梗阻，抗感染治疗十分重要。需及时恰当营养支持，研究方法由传统内容和方法扩大至营养基因组学和营养蛋白质组学，需补充主要营养素（macronutrients）和微量营养素（micronutrients）。前者主要包括水、葡萄糖、脂肪乳剂和氨基酸，后者包括电解质，微生素及微量元素。有严重的尿路感染应积极抗炎治疗。各种尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素，尿路梗阻时，尿流不畅，细菌不易冲洗清除，尿路梗阻上端组织压力增加，影响血液供应和正常的生理功能，梗阻以上尿路粘膜的抵抗力降低，易发生感染。此外，要注意肾乳头坏死，肾周围脓肿，败血症并发症。应除外泌尿系结核，要注意与泌尿系结核相鉴别（属丙类传染病，避免将结核误诊断为炎症，需除外造影剂所致肾性少尿，药物中毒）。
       病人患多种疾病，有时需用多种药物，药物能相互作用，药物相互作用的结果既可使药物的作用增强，以致出现毒性反应，也可使药物的作用减弱，甚至消失，故应避免中西药物配伍禁忌、重复用药。应多学习，细观察，多研究，避免药物不良反应。对少见疑难病例，进一步研究。对这样的患者，医疗工作尽量周全和严密，不断更新完善，日臻完善，使危重疑难病症取得较好效果。