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       【摘要】 
       目的观察自拟乙肝降酶汤、乙肝解毒汤和乙肝养阴汤辨证分型治疗慢性乙型肝炎转氨酶（ALT，AST）升高的疗效。方法从门诊病例中选择慢性乙型肝炎转氨酶（ALT、AST）升高的患者60例，根据病人的病史、症状、体征及肝功能的变化, 辨证分为乙肝降酶汤组、乙肝解毒汤组和乙肝养阴汤组，1剂/d，疗程2个月。结果乙肝降酶汤组有效率91.6%，乙肝解毒汤组有效率85%，乙肝养阴汤组有效率93%。结论中医辨证治疗慢性乙型肝炎转氨酶升高有显著疗效。
       【关键词】  中医辨证法 慢性乙型肝炎 转氨酶 中药
       慢性乙型肝炎（CHB）并转氨酶（ALT、AST）升高是我国常见病、多发病，目前尚缺乏特效疗法。笔者采用中医辨证分型治疗60例，取得较好的疗效。现报道如下。
       1  资料与方法
       1.1  病例选择
       60例均为门诊患者，诊断符合2000-09《病毒性肝炎防治方案》［1］修订的慢性乙肝诊断标准，并具备下列纳入条件：血清HbsAg、HbeAg持续阳性半年以上，ALT为正常值上限2～8倍，病程6个月～5年。排除其他肝炎病毒及HIV重叠或合并感染，1年内未接受免疫调节治疗及抗病毒治疗；排除失代偿期肝硬化、肝癌及免疫性疾病。
       被选择的60例患者中，男34例，女26例；年龄最小13岁，最大47岁。平均年龄29岁。根据不同的病史、症状、体征、肝功能的变化、辨证分成乙肝降酶汤组24人、乙肝解毒汤组26人和乙肝养阴汤组16人。
       1.2  治疗方法
       1.2.1  湿热内蕴型
       症见：神疲、体倦、胁胀、脘闷纳呆、口苦口干、尿黄便秘、舌红、苔黄腻、脉弦。
       治宜：清热利湿、凉血解毒。
       方用：乙肝降酶汤加减。茵陈20 g，银花15 g，连翘10 g，蒲公英15 g，叶下珠30 g，白毛陈15 g，虎杖15 g，苦参12 g，蚤休6 g，白花蛇舌草15 g，太子参15 g，白术12 g，陈皮6 g，甘草6 g。
       1.2.2  肝郁脾虚型
       症见：肝炎日久，清利苦寒之药久伐，损伤脾胃，致使病情迁延，造成神疲乏力，胸胁不适，纳少便溏，舌淡苔薄，脉弦缓。
       治宜：益气健脾，疏肝解毒。
       方用：乙肝解毒汤加减。太子参15 g，黄芪20 g，白术12 g，茯苓15 g，淮山药20 g，女贞子15 g，茵陈20 g，叶下珠30 g，白毛陈15 g，虎杖15 g，白花蛇舌草15 g，黄柏10 g，川七5 g，甘草6 g。
       1.2.3  肝肾阴虚型
       症见：胸胁隐痛，烦热口干，失眠多梦，腰膝酸软，四肢无力，舌红少苔，脉细数。
       治宜：滋补肝肾，养阴清热。
       方用：乙肝养阴汤加减。沙参20 g，麦冬15 g，生地15 g，枸杞15 g，淮山药20 g，女贞子15 g，茵陈20 g，叶下珠30 g，白毛陈15 g，虎杖15 g，苦参12 g，蚤休6 g，丹参15 g，甘草6 g。
       1.2.4  加减以上各型均可结合患者兼症随意加减。消化不良者，加麦芽15 g，炒内金10 g；乏力盗汗者，加浮小麦12 g，党参15 g，黄芪20 g；胸胁作痛者，加桃仁10 g，红花8 g，赤芍12 g，莪术10 g，川七5 g。
       1.3  观察指标观察服药2个月后，ALT 和AST的变化情况。
       1.4  疗效评定标准服药2个月后，肝功能复查，ALT、AST降至正常范围（<40U/L），其他肝功能指标均在正常范围为痊愈；服药2个月后肝功能复查ALT、AST降低50%以上，其他肝功能项目接近正常为好转；服药2个月后肝功能复查ALT、AST降低不多或没有降低反上升者，其他肝功能项目无改善为无效。
       2  结果
       2.1  3组疗效比较见表1。表1  3组疗效比较（略）
       2.2  病案举例男，45岁，工人。患慢性乙型肝炎有一年多，自觉口苦、口干，食欲不振，小便浓黄，右胁下痛，消瘦，乏力。查体巩膜黄染，肝肿大可触及，舌红，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：乙肝血清学检查HBsAg和HbeAg持续阳性，肝功能检查转氨酶升高，其中ALT为1 224 U/L，AST为346 U/L，其他指标均有不同程度的上升。住院治疗1个月后，自觉症状有所好转，肝功能复查ALT降至264 U/L，AST降至112 U/L，要求出院。出院后嘱服甘利欣片和联苯双脂丸。在服药期间，曾多次复查肝功能，ALT和AST 均未见明显下降，后改用中药治疗，方用乙肝降酶汤加赤芍12 g、丹参15 g。服药30 d后症状明显改善，复查肝功能，ALT降至29 U/L，AST降至27 U/L，其他项目除谷氨酰转肽酶（GTP）稍高、白蛋白稍降低外均正常。考虑患者因病久体弱，免疫功能减退，病未痊愈，改服乙肝解毒汤加党参30g、五味子12 g。1个月后复查，自觉症状消退，所有肝功能指标均恢复正常。
       3  讨论
       慢性乙型肝炎（CHB）属中医学之“黄疸”“胁痛”等病范畴。历代医家认为，湿热毒邪内蕴，留滞肝脏，久伏血分为主要的病因病机。治宜清热利湿，凉血解毒。除此之外，还有因病久正气亏虚，造成脾胃虚弱，肝肾阴虚，湿热未尽，也是其主要的病因病机。
       笔者从临床观察发现，患者在治疗初期，因体内HBV复制活跃，病情活动增强使转氨酶持续升高，故呈现热证、实证，属于湿热内蕴，热毒内盛的证候，故予乙肝降酶汤。方中茵陈、银花、蒲公英、白毛陈、苦参等清热利湿；连翘、虎杖、蛇舌草、蚤休清热解毒。方中重用叶下珠，因叶下珠具有清热平肝、消肿解毒之功，是早年用于治疗“黄疸”和无名肿毒的传统中药。据现代药理研究［2］，“叶下珠有明显抗HBV及对肝细胞保护作用，能提高机体免疫功能，从而促进了HBV的进一步清除。”为防清利苦寒之药久伐，损伤脾胃，故加入太子参、白术、陈皮以益气健脾。
       患者在病程的中后期湿热郁蒸，气阴两伤，同时体内HBV复制被抑制，病情稳定，多表现为虚症，属于脾虚和肝肾阴虚，故脾虚者用乙肝解毒汤。方中除继用茵陈、叶下珠、蛇舌草、白毛陈、虎杖、蚤休等清热解毒，抑制HBV复制外，再加入太子参、黄芪、白术、茯苓、淮山药等益气健脾，增强机体免疫功能。
       肝肾阴虚也是乙肝患者常见的证型，乙肝养阴汤是由“一贯煎”中加入清热解毒之中药，意在滋补肝肾，养阴清热，达到抑制乙肝病毒、降低转氨酶的目的。
       慢性乙型肝炎病程长，易迁延复发，具有湿热之邪致病之特点。早期湿热内蕴，中后期表现正虚邪恋，故笔者在三个方中均使用了叶下珠、白毛陈、虎杖、蛇舌草，以加强清热利湿，抗病毒治疗，达到较好疗效。
       【参考文献】
         　　［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会肝病学分会联合修订．病毒性肝炎防治方案．中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324.
       
       ［2］顾慧体，陈群伟，周翔等．叶下珠联合阿糖腺苷治疗慢性乙型肝炎34例［J］．中国中西医结合消化杂志，2005，（5）：332.