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       【关键词】  骨质疏松症 中医证型 肾虚 脾虚 肝郁 淤血
       骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例的不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。临床表现为腰背痛、身体畸形、骨折等。由于世界人口老龄化［1］，致使该病发生率高［2］，且合并严重并发症［3，4］。据统计，有25%的男性骨骼骨折是由OP引起的，女性OP患者发生骨折的可能性为40%（男性为13%），其中髂骨骨折的可能性为23%（男性为11%）。据统计，未来25年内每年将为OP这一疾病花费325亿美元左右，对个人、家庭、社会构成严重负担［5］。因此，WHO将OP列为四大老年病之一，对它的研究已成为一个世界性的医学课题。
       中医无“骨质疏松症”这一明确的病名，但历代中医文献的记载中，“骨痿”“骨枯”“骨极”“骨痹”的描述与OP的临床症状和体征极其相似，其中定性、定位比较准确的当属“骨痿”。随着研究的深入，一些学者力图探讨其辨证的实质，以有助于OP辨证客观化、标准化。现将目前OP中医证型实质研究思路综述如下。
       1 肾虚
        《素问·痿论》云：“肾气热，则腰背不举，骨枯而髓减，发生骨痿。”认为其发病根源皆在于肾。《素问》中有“肾之合骨也”，“肾主身之骨髓”的记载，说明肾与髓均为肾之所主，肾之精气的盛衰关系到骨髓的盈亏及肾功能的状态。肾中精气充足则骨髓充盈，骨骼化生有源而强健有力；肾中精气虚衰则骨髓空虚，骨骼失其滋养而脆弱无力。说明肾精的盛衰与骨骼的生长代谢有着密切的关系。肾主骨生髓，由于各种原因导致肾气不足，影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血滋养，发生骨骼脆弱无力之症。根据中医的脏象学说，肾的生长、发育、修复，都有赖于肾之精气的滋养和推动，随着年龄变老，肾气渐衰，筋骨解坠，临床可见腰背酸痛、骨痛等肾虚症状。基于中医的基本理论，近年来许多学者利用骨密度仪结合中医辨证对健康人群和肾虚患者进行调查研究，证实了“肾藏精，主骨”理论的正确性和科学性［6］。发现随着年龄的增长，肾虚证的发病率逐渐增高，人体骨骼中骨矿含量却逐渐减少，肾的盛衰与骨矿含量密切相关［7］。国内一些流行病学调查也证实了肾虚患者骨矿含量不但低于同龄的健康人，而且低于非肾虚的患者。肾虚是骨质疏松的根本原因。将OP的中医辨证归属肾虚证有坚实的理论依据。全国十三省市骨矿含量调查显示［8］，人一生中骨密度的变化分3个时期：第1期为发育增长期（出生到20岁）骨密度持续增长；第2期为平衡峰值期（20～40岁），骨密度处于一生的峰值期；第3期为衰老下降期（40岁以后），骨密度逐年下降。骨密度的变化规律和《素问·上古天真论》中描述：“女子七岁，肾气虚，齿更发长；二七而天癸至，任脉通……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁，肾气实……二八肾气盛，天癸至……今五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸尽矣。”肾气的变化规律一致。研究发现，肾虚患者的骨密度明显低于同龄组健康人，并且中老年人肾虚发生率随年龄增加而逐渐增高。由此证明“肾主骨”理论的正确性。现代医学对肾虚本质的研究表明，肾虚者有下丘脑-垂体-性腺轴功能的减退，性激素水平下降，进而引起肾功能下降，使单位体积中骨量减少而发生OP［9］。近年的研究也表明，补肾中药能使实验动物OP的骨骼改变，可见OP与肾虚密切相关［10］。
       2 脾虚
        《素问·生气通天论》云：“是故谨和五味，则骨正筋柔；气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”《灵枢·决气篇》云：“谷人气满， 淖则泽注于骨。”《辨证录·痿门》云：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾精，分养骨髓矣。”《灵枢·本神篇》云：“脾气虚则四肢不用。”《素问·太阴阳明论》云：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢，为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，肾精依赖脾精的滋养才能不断得以补充。若脾不运化，脾精不足，则肾精乏源，导致肾精亏损，骨骼失养，则骨骼脆弱无力，终致OP。陈士铎《辨证录·痿证门》云：“胃气一生，而津液自润，自能灌注肾经，分养骨髓矣。”又脾主肌肉，实四肢，骨骼的运动与肌肉发育和四肢活动是紧密联系的。脾运健旺，则肌肉发达健壮，四肢活动轻劲有力；若脾失健运，则四肢乏力神疲体倦，少气懒言，腰膝酸软。说明筋骨肌肉若要强壮发达有力，须补益脾气，促进气血生化。近十几年，经过各学科、各层次临床与实验相结合的研究，认为中医学的“脾胃”主要属于消化、吸收、营养代谢系统。同时也涉及植物神经系统、内分泌系统、血液系统、免疫系统等的功能，而且通过健脾养胃可以调整这些系统的功能［11］。钙、磷、镁、蛋白质及微量元素Zn、氟等营养物质与OP的发生、密切相关。而它们均要经要饮食摄入和肠胃消化吸收。众所周知，维生素D与OP发生密切相关，维生素D的来源途径之一是小肠的吸收，经过肝肾的转化最终成为1,25-(OH)2-D3，而1,25-(OH)2-D3是促进肠道Ca吸收的唯一因素。Ca与OP紧密相关,Zn是人体必需微量元素之一,机体没有功能性储存,一旦机体从外界摄取不足或排出增加,机体迅速处于缺Zn状态。Zn对骨代谢有直接影响，缺Zn可使生长缓慢，对胶原形成不利。另外，蛋白质和氨基酸是促进骨有机基质合成的重要原料，而且组氨酸、精氨酸、甘氨酸等可促进Ca的吸收［12］。研究证实体重的轻重及肌肉发达与否与OP有关，而机械性应力（如肌肉牵拉等）可对成骨细胞产生刺激，使其活跃，增加骨形成，从而防治OP ［13］。
       3  肝郁
        《素问·五脏生成论》中有：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝藏血功能失调，或肝血衰少，因精血互生又可致精虚，精虚则不能灌溉四末，血虚则不能营养筋骨，官窍筋脉失养，从而启动衰老程序［14］。肝藏血，主疏泄。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”《素问·上古天真论》云：“肝气衰则筋不能动。”情志抑郁或暴怒伤肝，或外邪阻滞致肝气郁结，气机不畅，若影响于脾则脾失健运，气血化生不足而不能濡养筋骨；若影响于肾，则致精藏失职，肾精亏虚而不能充养亦致骨痿。肝主疏泄，调达气血，与全身血液循环有关。研究显示胆汁淤积性肝病（CLD，包括一系列的肝病）、酒精肝、病毒性等各种肝病皆可发生骨丢失［15］。统计显示1/3肝病患者存在OP，另1/3骨量减少，约20%发生非外伤性骨折。CLD并发OP的病因病理仍未完全明了，目前肝内胆汁淤积病症为首要原因［16］，肝内胆汁淤积使肠腔中胆盐减少，引起维生素D，Ca吸收障碍。
       4  淤血
       由于老年人机体功能衰退，体虚气弱，易受外邪侵入，导致气机不利，气虚无力推动血行脉中，使经络不通，气血不畅，故老年人脾肾皆虚并伴血淤。肾虚元气不足无力推动血行，可致气虚血淤；肾阳不足又可致血寒而凝；肾阳不足，肝阳上亢，又可使血稠而淤，近年来研究发现这些都与血管内皮细胞功能改变有关。血淤使机体微循环障碍，不利细胞进行物质交换，导致细胞功能改变而使骨发育、生成紊乱而发生OP［17］。近十年来，中医药在防治OP的过程中，活血化淤方的应用占15.7%。根据中医“以方测证”理论可见淤血阻络是导致OP不可忽视的原因。OP是老年期发生的生理病理性疾病，随着年龄的增长及脂质过氧化损害的严重，不可避免会出现微循环的障碍和血流变的异常，表现为血黏度增加，流速减慢、携氧能力下降，管壁增厚通透性降低、严重影响细胞的新陈代谢，导致细胞功能丧失。细胞所需的和营养物质的吸收、交换和利用都发生在由组织细胞和毛细血管共同组成的基本微循环功能完成的。微循环和血流变功能失衡、必然导致细胞能量代谢发生紊乱，细胞的正常功能发生障碍而影响钙的吸收调节而发生OP［18］。常世卿等［19］认为，活血化淤药物具有改善血流动力状态，扩张血管，增加组织血流量的作用，与益气补肾药物同用，具有抑制破骨细胞活性、促进成骨细胞生成的功能，可使钙化骨形成增加，防止骨量丢失，增加骨骼强度。
       5  结语
       现代医学研究认为在人的整个生命过程中，骨组织始终要经历骨重建过程，它包括激活期（Activation,A）、吸收期(Resorption,R)、形成期(Formation,F)、静止期［20］。0～30岁左右骨吸收小于骨形成,30岁左右以后二者趋于平衡一段时间后骨吸收大于骨形成［21］。OP是人内分泌系统、免疫系统的功能紊乱和退化等多种综合因素导致骨吸收与骨形成失去平衡，骨吸收大于骨形成所致。目前治疗OP西医药物主要是骨吸收抑制剂（雌激素、维生素D、降钙素、二磷酸盐等）和骨形成促进剂（氟化物等）［22，23］。
       中医药采用整体调整的疗法，其中中药主要补肝脾肾，活血化淤，作为具有“多成分、多靶点，协同促进增效、配伍适中安全”特征的中药（草药）复方已经开始引起人们开发的兴趣［24］。中药对OP的治疗有独特优势，辨证论治，标本兼治，副作用小，价格低廉，适于长期服用，可起到延缓OP发生和发展作用。中医疗法虽取得可喜的成果，但目前临床上仍缺乏统一辨证分型客观标准和疗效评定标准。客观辨证与微观辨证结合，深入探讨证侯的内在机理，以揭示OP发生发展的物质基础。这对于无临床症状的OP的辨证尤其具有意义。从中医基础理论和现代医学研究两方面提供辨证分型理论依据，阐明我们的研究思路，有待于更一步探究。
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