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       【关键词】  急性重症肝炎 急黄 辨证论治
       急性重症肝炎又称暴发性肝炎，临床上以发病急骤，来势凶猛，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，昏迷，抽搐，出血等为特征，属于祖国医学的“急黄”“疫黄”“瘟黄”范畴。《诸病源候论》《外台秘要》《沈氏尊生》等对其成因，临床表现及预后均作了详细的论述，笔者认为从方法论的角度总结治疗急性重症肝炎的有关研究思路及经验，对指导临床治疗急性重症肝炎有一定借鉴价值。
       1  以辨证论治为基础，强化祛除邪热
       急性重症肝炎以“急、快、重、危”等称，病死率极高，由于临床变化迅速，并发症多，目前各地对本病的辨证分型不尽一致，治疗亦各有特点，总结其成功的经验就是在辨证论治的基础上，强化祛除邪热，顿挫邪势。
       根据各地临床报道结果，笔者认为急性重症肝炎的最基本证型包括：一为热毒炽盛型，证见高热烦渴，黄疸鲜明，迅速加深，胃纳锐减，胸闷腹胀，恶心呕吐，便秘尿赤，舌质红降，苔黄厚燥，脉滑数，治宜清热泻火，解毒退黄，甘露消毒丹或清温败毒饮合茵陈蒿汤加减；二为热入营血型：证见高热不退或高热夜甚，重度黄疸，黄色鲜明，鼻衄、齿衄、皮下淤斑、呕血便血，烦躁谵语，舌质红降，苔黄燥少苔，脉细数，治宜清营解毒，凉血止血，以清营汤或犀角地黄汤合茵陈蒿汤加减；三为热陷心包型：证见高热不退或高热夜甚，重度黄疸，黄色鲜明，神昏，发狂，抽搐，舌质红绛，苔黄燥少苔，脉弦细数，治宜清热解毒，醒脑开窍，方以清营汤或羚角钩藤汤加减，灌服紫雪丹或神犀丹。在此三型的基础上，再随证加减。
       在辨证论治的原则下，充分发挥祛除邪热的特殊作用，是阻断毒邪蔓延，扭转病热，帮助患者度过极期的重要措施。在急性重症肝炎的治疗过程中，加强祛除邪热的途径有：1掌握苦寒攻下的早期应用指征及急下指征，及时苦寒攻下，荡涤热毒秽浊之邪，急下存阴，一般说来，大便每日保持在2～4次为宜，代表药物为大黄、玄明粉（后下或冲服），加强改下之力。2强化清热解毒 ，清热解毒药宜大量持久地应用，并由传统的口服苦寒重剂扩大为口服与静脉用药并举的方式，以增强苦寒直折热毒之功，代表药如茵陈、栀子、败酱，虎杖、金钱草等，其中茵陈用量应大，每日总量不少于60 g。
       2  中西结合，取长补短
       实践证明，中西医理论互相渗透，治疗手段互相补充，是降低急性重症肝炎病死率十分关键的一环。
       
       根据西医理论模式，近几十年来，不少临床工作者通过实验室研究，对大量的中草药物进行了筛选，证实了许多药物能打断重症肝炎的病理循环。据报道，茵陈、虎杖、板蓝根、大黄、黄柏、贯众等对肝炎病毒及免疫功能有抑制作用；丹参、柴胡、赤芍、连翘、甘草等药物有抗肝细胞坏死及促进肝细胞再生的作用；茵陈、连翘、栀子、黄芩、郁金、田基黄等具有降低血清胆红素的作用；五味子、虎杖、柴胡，板蓝根，败酱具有减轻肝实质炎症 ，降低谷丙转氨酶的作用；丹参、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花等有改善微循环，防止肝细胞缺血缺氧及播散性血管内凝血等作用；大黄，玄明粉等能排除肠道有毒物质，打断氨的肝肠循环，为急性重症肝炎的辨证论治提供了科学合理的选药范围，丰富了辨证论治思想。
       由于急性重症肝炎发病急，预后差，特别是血清胆红素迅速上升超过20 mg/dt及胆酶分离者，预后更为不良，因此采用常规西药治疗，非常必要。如加强支持疗法，使用肾上腺皮质激素，补充足量的维生素纠正电解质平衡，低蛋白血症，止血剂治疗，加上多次少量输以新鲜血，使用低分子右旋糖酐、潘生丁以预防播散性血管内凝血、脑水肿，使用降低血氨药物及注意补钾，在治疗过程中仍有积极的意义。
       3  改革剂型，扩大用药途径
       由于急性重症肝炎发病的“急、快、重、危”，传统的服药方式、剂型受到了强烈的冲击。近几年来，各种注射剂被用于临床，如茵栀黄注射液，丹参注射液、大黄注射液、清肝注射液、清开灵、醒脑静等用药方式也由传统的口服用药发展为口服用药与静脉滴注、肌注，鼻饲法及肠道用药并举的方式，比传统型剂及用药方式显示出更强大的生命力。
       
       急性重症肝炎的极期，消化道症状严重，通过静脉滴注茵栀黄注射液、清肝注射液等，配合清热解毒药口服，不仅避免了口服药量过大，刺激胃黏膜之弊，而且加强了苦寒解毒之力。昏迷期，采用静脉滴注醒脑静、清开灵，配合鼻饲法灌肠清营汤、紫雪丹、神犀丹等，能加强醒脑开窍、通腑泻热之力；急性肾功衰少尿、无尿期，呕恶症状更重，采用苦寒降浊，活血解毒药物保留灌肠，不仅不受体液出入的限制及苦寒败胃之弊，而且药物直接作用于局部，加快了水毒，淤血的排泄。
       4  结 语
       坚持辨证论治，整体观念是治疗急性重症肝炎的基本前提；强化祛除邪热，在于抑制毒邪蔓延，打断病情传变。中西结合对于辨证治疗思想，加强应急措施，提高疗效有十分重要的临床意义，改革剂型及扩大用药的途径是提高辨证治疗疗效的基础，也是适应急性重症肝炎病理急速衍变的必要保证。