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       【关键词】  肝著
       关键词：肝著；症状；辨证论治
       胁痛、腹胀、乏力、食少、肝脾肿大这五大症是肝著患者的常见表现。中医辨证论治往往是以当时突出的表现为着眼点，其他则在药物的加减中予以处理。这样，五症的辨治在肝著患者的治疗中就占有重要地位。现结合目前中医对此的一些认识浅析如下。
       　　1 胁痛
       肝气郁而不畅，甚至横逆，木旺克土，脾虚失运，水湿停积，肝气郁久生热，湿热交争，作胀作痛，此为胀痛；肝郁化火，或胆火炽盛，邪正交争，导致肝区灼热而痛，此为热痛，亦有肝肾阴虚，肝木失养所致者：肝血瘀阻，结于胁下，肝之络脉阻塞，渐积而发为痞块，成为疼痛之根，此为柱痛；肝气郁滞，失其条达，滞而不通，发为窜痛；肝病日久传脾，或素有脾虚，致中气下陷者，发为坠痛；肝病日久及肾，肾水亏乏，肝木失养，导致肝肾阴血虚，肝体燥极，失其柔润之性，则见胁痛隐隐。
肝郁为患，选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等疏达之剂，注意理气药常配用白芍、木瓜、石斛等敛肝药物，以防耗伤正气。湿热为患，选用二金汤，龙胆泻肝汤等清热利湿之剂，清热用龙胆草、黑栀子、青黛、川大黄较好，利湿用滑石，苡仁、茵陈、苦参等较好。郁而化火者，选用清肝散、龙胆泻肝汤之类。瘀血为患，选用二甲化瘀散、化坚丸等，药如山甲、鳖甲、丹参、三棱、莪术、生牡蛎红花等，常配用泽兰、生瓦楞子、土元、水红子、射干、三七、王不留行等，一般以丸散缓图。肝病及脾，选用补中益气汤。肝肾阴血亏虚者，选用一贯煎、滋水清肝饮及归芍地黄丸等。
       　　2 腹胀
       肝气郁闭，失其条达之性，甚至横逆犯胃出现气滞腹胀；湿热交争，热则产气，以至气体充斥腹内，使脘腹胀满，缠绵难愈：瘀阻气机，亦可致腹胀：肝郁生热，热伤脾胃，或肝病传脾而成肝郁脾虚，或过服寒凉损伤脾阳，均可致脾虚腹胀：肝病脾虚，若再饮食不节，则可见食积腹胀。
 
　　肝郁脾滞者，治以疏肝理脾为主，常以柴芍为主的四逆散，药如柴胡、白芍、厚朴、鸡内金、佛手、香附、青皮、川楝、大腹皮，以及川军、枳壳之类。湿热腹胀，应在清热利湿的基础上加用升清降浊、通利二便的药物，方如三仁汤等。血瘀致胀，可选用大黄虫丸，复元活血汤、失笑散等。肝郁脾虚腹胀，选用柴芍六君子汤。食积者，选用四消饮子，药用神曲、山楂、麦芽、槟榔、炒卜子等。顽固性腹胀，考虑将这种气胀从三焦中加以驱除，结合常用的逍遥散及治疗久瘀，可用疏肝开肺方，药如柴胡、赤芍、当归、丹参、牡蛎、广郁金、川楝子、桃仁、紫菀、桔梗等。
       　　3 乏力
       肝病湿热产生病机复杂，湿性粘滞，最易阻遏经脉，妨碍气血津液的荣运，或者出现失濡，或者出现湿困的沉重乏力；肝气郁结，气机郁闭，血流不畅致瘀，或因虚致瘀、经脉失养，则病人感到疲劳乏力，休息则气血运行迟缓，症状加重反之活动后气滞者可减轻；肝病易乘脾，使脾胃运化功能受到影响，不能很好地吸收和输送营养物质到全身，内不能养脏腑，外不能荣四末，故而乏力：病久肝血亏耗，不能濡养经脉，亦可出现乏力：肝藏血而肾藏精，精血相资，肝肾同源，彼此相及均可致肝肾阴虚，从而产生乏力及相应的症状。
       湿热蕴结乏力，热为主者用龙胆泻肝汤酌加赤小豆、田基黄、车前草等：湿为主者用茵陈四苓散；三焦弥漫者，用三仁汤；气滞者，用四逆散、柴胡疏肝散等；血瘀者，可用水红子、泽兰、炒土元、马鞭草、鸡血藤、瓦楞子等；血虚者，用补肝汤；脾气虚者，用补中益气汤；肝肾阴虚者，多用归芍地黄汤；下肢无力者，加用川断、桑寄生、枸杞子补肾壮腰，疗效较好。
       　　4 食少
 
　　湿热聚于中焦，壅塞脾胃，清气当升不升，浊气当降不降，清浊相溷，郁滞不化而造成升降失调，可出现胃呆纳少；肝病疏泄失常，进而伐土犯胃，使脾失健运，胃失和降，及肝病过程中过用辛散苦寒或香燥刚补之品损伤脾胃，故见食少：木火偏盛，邪热伤阴，或烦劳郁怒，五志过极，耗伤胃津，或进食温热辛辣之品，或过用辛散药物劫阴，均可致胃阴不足而出现食少：肝病患者饮食不节，造成脾胃壅塞，出现食少。
       湿热食少，宜清热利湿与芳香化浊。清热利湿可用平胃散、三仁汤及龙胆泻肝汤。加强祛湿有三法，苦寒燥湿用芩、连、栀、柏、滑石、甘草，解毒燥湿，用土茯苓、苦参、赤小豆、败酱草，苦辛除湿用川朴、  藿梗、生姜等辛开和芩、连、龙胆草等苦降。芳化可用一加减正气散：川朴、  藿梗、云苓、陈皮、杏仁、神曲、麦芽、茵陈、大腹皮。正虚食少，用楂曲六君子汤，酌加炒山药、鸡内金、嫩蔻仁、谷芽及少量龙胆草。阴虚食少，可用一贯煎、沙参麦冬汤、养胃汤等。积食所伤，可用楂曲平胃散，枳术丸、保和丸等。
       　5 肝脾肿大
       肝脾轻度肿大，质地尚软，同时多兼见胁肋胀痛、烦躁易怒等症，常无明显瘀血征象，多责之于肝气郁滞；肝痛气机失其条达疏布，遂使肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，水道壅塞，水湿停滞，聚饮为痰，痰湿凝结，阻于血络，亦可形成肝脾肿大：肝气郁滞、湿热内羁阻遏气机或气虚血运不畅等致血瘀而形成肝脾肿大；就肝著整个病程而言多属本虚标实，除肿大的肝脾作为积块局部属实证外，其余毒露正败之象，如形体消瘦，气短乏力，纳呆便溏等，多为脾气虚弱为主：实际上，肝脾肿大在痰湿阻络、痰血凝滞的病理基础上，往往还夹有肝肾阴虚、肝血虚。 
       肝气郁结者，宜疏肝行气，常用柴胡、枳实、香附、青皮、陈皮、川芎、佛手、香橼、苏梗、玉蝴蝶、郁金、木香、合欢花等，常配白芍、木瓜等滋柔甘缓之品。痰湿凝滞者，常用清夏、象贝、蛤粉、射干、炒杏仁、陈皮、夏枯草、桔梗、海藻、昆布、海浮石、全瓜蒌、苡米、生白术等。瘀血停着，结于胁下，常用丹参、赤芍、三七、水红子、桃仁、鸡血藤、郁金、马鞭草、泽兰、当归、山楂、土元等。质地坚硬者，要软坚消积，常用鳖甲、龟版、穿山甲、生瓦楞子、生牡蛎、内金粉、三棱、莪术、山慈菇、三七、石见穿等。脾气虚者，宜健脾磨积，常用生黄芪、党参、白术、茯苓、桂圆肉、莲子、芡实、扁豆、怀山、苡米、石斛、木瓜、乌梅、太子参等。益气健脾稍佐活血软坚，或进汤剂调补，或以丸散缓图。补肝肾之阴，养血柔肝，可选用当归、白芍、丹参、王不留行、藕节、龟甲、鳖甲、生牡蛎等。亦可注意选用一些有很好疗效的药对，如丹参与茜草，合欢皮与白蒺藜。
       
　　(万县中医药学校，重庆  万州404000)　　
       收稿日期：20050121；