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       【关键词】  中医临床
       摘要：随着时代的进步，疾病谱的演变，医学模式的转变及医疗改革的推行，如何结合当前实际情况，与时俱进开展教学改革，提高教学质量，以适应形势发展需要，是值得思考与探索的问题。临床实习是医学教育的关键阶段，应从病史采集、辨证施治能力、中西医结合带教、科研意识、病案书写、法律意识与心智技能等6个方面着手，培养出切合时代要求的新型中医人才。
       关键词：中医临床；带教
       在高科技和现代化的挑战面前，要使中医药的千古基业不动摇，中医药教育和人才培训是关键。临床实习是整个医学教育的重要组成部分，是培养和提高学生临床实践能力，深化理论知识，促进理论与临床实践相结合的关键环节。特别是中医学，是一门实践性很强的学科，规范中医临床带教的内容与方法，是保证临床教学质量的重要课题。现代社会，由于人口的老龄化，疾病谱的变化，医学观念的转变，中西医结合是必然趋势。下面拟结合笔者临床带教的体会，陈述几点看法。
       1 全面而系统地诊察和收集疾病资料
       只有全面系统了解病情，获取病人资料，才能作出正确的临床诊断。望、闻、问、切四诊中，问诊的地位与意义当居首位。良好的问诊技能不仅可收集到重要的诊断依据，还有心理治疗、健康教育的作用，有助于提高患者对治疗的依从性及患者满意率［1］。因此，应注重问诊技能的传授与培养，要求问诊时态度和善，语言亲切，通俗易懂，对于不善于主动陈述病情，问一句，答一句的病人，要耐心启发，仔细分析患者的病情和心态，对于较零乱的病情陈述，要分析归纳，去粗取精，问诊水平的高低涉及医学、人文、公关和逻辑推理等方面的知识［1］，可以请教授专家作医患沟通技巧的讲座，摸拟问诊练习（由老师、学生扮演病人角色）等方式，来提升学生的问诊水平。同时，要求学生掌握西医体格检查方法（视、触、叩、听），以适应社会发展对现代高级中医药人才的需要。
       2 辨证论治水平是检验中医师临床技能的核心内容
       辨证论治是中医学的优势和精髓，是中医临床技能的核心内容。因此，要求学生能在毕业实习阶段将中医学理论与临床实践成功地结合起来，将理、法、方、药统一起来，对理、法、方、药的把握和应用应逐渐准确、成熟。
       我们发现当前很多临床医师中医西化，过多依赖各种理化辅助检查，淡化辨证论治。应组织一支专业素养高，具有良好医德修养的临床教学队伍。每年在实习结束前，由学生来对临床带教工作进行评估，考察带教质量和积极性，评选优秀带教老师及优秀带教科室，并给予奖励。可通过临床教师培训班、实习基地医师带教培训班等形式，提高带教老师的专业素质和临床带教水平。
       在实习过程中，应让每位实习生在带教老师的指导下分管一定数量的病人，以半独立的方式工作，定时查房，观察病情，分析病情；遇到疑难病例，带教教师不能立即给出答案，要求先自我分析、思考、查阅有关文献和书籍，学会引经据典，找出立法处方的入口与途径；进行疑难、危重及死亡病例讨论，鼓励学生大胆发言，提出自己的临床思路，从而提高分析问题和解决问题的能力。
       教学查房质量高低，决定着通过医院临床实习，初步掌握临床工作能力的高低［2］。每周组织一次不同层次、生动活泼的教学查房，以激励学生的学习兴趣，提高教学查房效果。每次查房前日，老师布置好思考题，到时可有的放矢，在对提出的问题进行分析、讨论中，训练中医特有的发散性思维，培养学生的中医辩证思维。组织专家进行学术讲座，示范性临床教学查房，来强化学生中医临床思维能力的训练。出科考试废除卷面形式，应面对真实或模拟的病人，考察学生采集病史、辩证、立法、处方的能力。
       懂医不懂药，不是一个合格的中医师。中药的疗效如何不但与处方、用量是否合理，炮制是否得当，饮片质量是否符合标准，称量是否准确等因素有关，还与煎煮方法，服药方法，禁忌及注意事项等。
       3 加强西医知识带教，壮大中西医结合人才队伍
       20031001实施的《中华人民共和国中医药条例》明确提出“推动中西医两种医学体系的有机结合，全面发展我国中医药事业”，为我国中西医结合的发展提供了法律保证和明确的指导思想。中医院校毕业生肩负着继承与发扬中医特色和开拓未来的重担，因此，我们必须加大结合西医带教的力度，灌输中西医结合的观点，壮大中西医结合人才队伍，促进中西医结合科学体系形成。中西医研究的是同一客观对象，依据辩证唯物论一元真理观，关于这同一客观对象的真理就只能是一个，而不能是两个或多个，中西医是统一的，是融通的，中西医结合是必然的。比如，依据现代医学生理知识，我们就不能还在“阴阳和，故能有子”这一粗略层面上理解生殖理论了。再则，应用传统辩证论治方法判别的证型，缺乏严格的规范标准，给中医行业技术规范标准、相关行政法规、知识产权保护、中药新药开发技术质量标准的制定带来困难，也是辩证论治经验难以继承和重复的原因。因此，在毕业实习阶段，一定要实施中西医结合理念的启蒙教育，在肯定中医特色和优势的同时，灌输辨病与辩证相结合、宏观辨证与微观辨证相结合、中药与西药相结合的思想，拓宽学生临床思路。讲解中西医结合的现状、最新成果及面临的问题与挑战，激励学生树立远大的目标，立志成为高层次的中医药人才。
       　　4 培养科研意识
       中医学教千年来主要通过引经据典、注释发微和临床研究等方法，来认识疾病的发生、发展、变化的规律及总结有效的防治措施。这些研究方法已远远不能满足当今人类的医疗卫生保健事业对中医药日益增长的需求。因此，需要在临床实习中培养新一代中医工作者的科研意识，锻炼他们的科研能力，指导学生进行资料的设计、搜集、整理和分析，鼓励学生大胆提出各种设想，发现创造性火花应热情地给予扶持和引导。同时，有目的提出中医理论上的新课题、新思路，引发学生进行中医理论实质的探讨，激发学生进行中医理法方药的论证。要使我们培养的学生，既有临床型人才，又有理论研究、文献整理方面人才，这也是中医药发展创新的需要。
       　5 医疗文件的书写是临床必备的基本功
       医疗文件的书写是医学生所必备的基本功。随着社会的发展，医疗保险的推行，及民众法律意识的增强，医疗文件在法律伤残鉴定及医疗纠纷处理时有关重要的作用。因此，病案书写能力的训练，是临床带教的重点之一。上岗前要求学生能熟练地按照国家中医药管理局颁布的《中医病案书写规范》的格式写各种医疗文件，实习时则要求医疗文件书写及时（在规定时限内）、客观、真实、准确，着重检查中医术语的准确应用、病机分析的严密性、三级查房及病案讨论记录的要点等。病案书写是锻炼和培植学生临床思维能力最好方式，防止流水帐式格式化的病案记录。同时，病案也是临床科研工作的基础资料，通过研究分析能总结出新的经验、新的科研成果从而对指导临床医疗水平起着促进作用。要从中医病案书写入手，培养学生的科研意识。
       　　6 增强法律意识与心智技能
       随着社会的进步，患者的安全意识和法制观念逐步加强。因此，带教老师要明确自己的法定职责，增加对学生的相关法律知识教育，要求学生用相关医疗管理条例来约束自己的行为和语言。同时，心智技能也是临床技能的一个方面，要求学生严格要求自己，提高人际交往与社会适应能力，树立救死扶伤、全心全意为病人服务的思想，处理好医患关系，防范医患纠纷。
       随着中医药高等教育的发展，社会对人才要求越来越高，我们将进一步探寻新时期中医临床带教的特点及方法，使毕业实习带教工作更趋向科学化，规范化，进一步提高临床实习质量。
       　　参考文献：
       ［1］ 王天芳，李洪娟.关于改进中医诊断学“问诊”内容与方法的思考［J］.中医教育，2004，1：5254.
       ［2］郭煜，魏萍，代方国.加强临床实践教学提高学员培养质量［J］.中国医院，2003，7:4951.
       作者简介：张恒文(1967)，男(汉族)，湖北荆州人，现任长江大学医学院副主任医师，学士学位，主要从事中西医结合外科临床及教学工作.
       收稿日期：20050119；