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       【关键词】  痰瘀相兼
       关键词：痰瘀相兼；支气管扩张并咯血；痰；热；瘀
       在临床急诊工作中，支气管扩张并咯血颇为常见，多由于支气管及周围肺组织慢性炎症导致支气管壁损坏而形成管腔扩张所致。主要表现为咳嗽，咯大量脓痰或反复咯血，属中医“血证”范畴。咳嗽、咯血的关键，在于肺功能失调。如肺宣降功能失常，通调水道功能受阻，水津不布而生痰湿；或其它脏腑之痰上壅于肺，极易造成咳嗽、咯痰等病理表现，故有“肺为贮痰之器”之说。痰浊不化，蕴久化热，血液受热邪煎熬而凝成瘀；或痰浊阻遏脉络而致气滞血瘀。痰瘀相兼，乘袭于肺，肺失宣降，更加剧水湿内停。古代医家早就认识到“痰夹瘀血，遂成窠囊”。因此，支气管扩张并咯血的病程中，痰浊内阻肺络而成顽痰难化，是发病的主要内在因素；痰瘀交阻，气机不畅，肺失宣降，是发病的关键所在。《丹溪心法》说：“然肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰平瘀血，碍气而病”。由此可见痰、热、瘀是支气管扩张并咯血发病的三个病理环节。笔者在支气管扩张并咯血这一血证治疗中，遵循“痰瘀相兼治痰”这一基本法则，加以灵活运用，而并非一味的凉血止血，见血止血，见痰治痰。主要分以下三个方面加以辨证施治，取得满意疗效。
       1 痰热壅肺，肺络阻滞
       有慢性咳嗽病史，病程长，反复发作，症见呕吐大量黄稠痰，其味腥臭，以早晨起床或夜间卧时为多，胸闷，咯血色黯红，或血痰，或肌肤甲错，或唇甲青紫，杵状指，舌红或边有瘀斑，苔黄腻，脉滑而数。治法：清热化痰，活血化瘀。方药：苇茎、苡米、冬瓜仁、桃仁、桔梗、桑白皮、金银花、大青叶、全瓜蒌、黄芪、当归、甘草。另服云南白药。综观全方，以苇茎清宣肺热，苡米、冬瓜仁、桃仁化浊行瘀，桔梗、瓜蒌、桑白皮化痰泻肺，当归、黄芪、甘草养血养气以安内，大青叶、金银花清热，云南白药消瘀止血。
       2 邪热犯肺，宣降失司
       症见咳嗽，发热畏寒，口干喜饮而量不多，咽痒，咯血而不自觉，初为鲜红，后为黯红或成块，小便黄，舌红苔白，脉滑数或浮数。治法：清热宣肺化瘀，佐凉血止血。方药：杏仁、桔梗、蝉衣、全瓜蒌、苏叶、枳壳、云苓、滑石、连翘、川厚朴、泽泻、车前子、赤芍、果皮。综观全方，重在宣肺化痰，畅达气机，淡渗利尿，导湿于下，配以透达邪热，凉血化瘀。
       　　3 瘀血内停，血溢脉外
       多经西医抗炎止血治疗，或大量使用中药清热凉血止血，病人咳清稀白痰，咯血有所好转，血成块状，胸闷、胸痛加剧，烦躁或低烧，午后为甚，舌黯红，或舌面有瘀斑，舌苔白，脉弦紧。治法：活血化瘀，行气化痰。方药以血府逐瘀汤加减：当归、桃仁、生地、川芎、赤芎、怀牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、陈皮、云苓、枇杷叶、玄参、麦冬、甘草。综观全方，用血府逐瘀汤行气活血，其中川芎、云苓、枇杷叶行气化痰。枇杷叶，据《滇南本草》中记载，本品能“断痰丝，化顽痰”。云苓，益心脾，对实而不耐补，虚而不耐攻之痰尤为适宜。玄参、麦冬养阴润肺，恐血潮动以宁血。
       总之，在支气管扩张并咯血中，痰、热、瘀是三个病理环节，但不是独立存在的，而是在疾病的发展过程中，相互兼杂，互为因果的，起着主次不同的病理作用。因此在治疗上抓住主要矛盾，切不可见血止血，见痰治痰。
       (湖北省黄石市中医医院435000)
       收稿日期：20050312；