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       【关键词】  中医评价
       摘要：从中医和西医对世界的认知模式的角度，从本质上阐明中医的发展，必须要建立自己的评价体系。分析了近几年被引进的循证医学的基本观点，从而说明可以借鉴循证医学的思路和一些方法促进中医评价体系的建立，并且认为，这种评价体系的建立应该将设计病人生存质量量表作为切入点。
       关键词：中医评价；疗效评价；循证医学；生存质量量表；中医发展
       近年来，“中医现代化”是一个热点问题。比较多的研究者认为：中医的现代化就是与现代科学、现代西方医学接轨，以客观、规范、定量、精确为基本要求，将中医的概念、理论作客观化、定量化转移，采用实验、实证、分析的方法，开展中医学的“实质”研究、“物质基础”研究，以及在器官、组织、细胞、分子水平的研究，使中医气、阴阳、脏腑、经络、证等抽象概念可以用现代科学、现代医学的语言进行阐释和翻译，从而使中医成为一门物质基础明确、实验指标客观、数据精确、标准具体的科学。简言之，中医现代化就是中医科学化。对这种观点已有学者提出不同意见，并正引发一场争论。
       中医和西医都是研究生命现象、揭示生命本质的体系，中医注重人的意识对人体的主导性和根本性作用，西医研究的是生物生命的本质及其特征，不考虑意识、情感等因素。中医是复杂性科学，它的理论体系经历了几千年的验证，而近代医学的发展不过才几百年，它同中医的理论与实践，思维与方法截然不同，因此，简单地用西医的理论与方法去界定中医理论与方法是否具有科学性，或作为证伪的标准，显然是很没有道理的，否则，就会有让大象钻针眼般的无奈。
       所以，中医需要自己的评价标准，即要遵循中医自身的规律，探讨一种切实可行的研究方法，建立适合中医生存和发展的评价体系。
       1 中医需要建立自己的评价体系
       1.1 中医的认知研究对象中医和西医认识世界的方法不同。蕴涵在中医体系中的宇宙观是天人合一，即将人与自然看作一个有机联系的整体。由这种宇宙观形成的对宇宙的最基本观念是气、阴阳等(与元素论、原子论截然不同)，与天人合一宇宙观相适应的思维方式是悟性思维(因具有形象生动、灵活自然的特点,故又称为形象思维)，与悟性思维相适应的研究方法是取象比类法，其特点是在自然状态下直接由事物的外在形象(象)领悟其内在联系和规律(义)。显然，中医的认知模式正是这种天人合一-悟性-取象比类认知模式，简称悟性认知模式。
       西医依存的宇宙观是天人分离，即将人与自然看作彼此独立的实体。元素论、原子论等关于宇宙本源的学说就是这种宇宙观的产物；与天人分离宇宙观相适应的思维方式是逻辑思维，其特点是抽象、规范、统一；与逻辑思维相适应的研究方法是实验法，其特点是在工具的规定、导引之下对研究对象进行观察。宇宙观以及与其相适应的思维方式、研究方法以及理论体系的总和构成认知模式。西方对世界的认知模式就是这种天人分离-逻辑-实验认知模式,简称逻辑认知模式［1］。
       所以,中医“眼里”的人体与西医“眼里”的人体无论是形态结构还是病理生理都截然不同。中医研究过细胞、分子、基因、微生物吗?西医研究过气、阴阳、五行、脏象、经络、六淫吗?可见,中医或西医所说的人体与纯粹自然意义上的人体并非一回事,从这个意义上来说，中医与西医的研究对象并不相同。
       1.2  西医的标准不适用于中医西医是一种逻辑认知模式，观察与思维、感性与理性是彼此分离、独立的，经过观察提出的假说需要用实验来验证，这已经成为西医判断是非的标准。
       认识世界的方法不是唯一的，中医的认知模式是一种悟性认知模式。《黄帝内经》里面，我们并没有看到黄帝问岐伯，你的阴阳理论是怎么发现的?是不是通过小鼠实验发现的?中医确实没有类似西医那种运用人体之外的东西进行的外证实验，但是在中国文化里存在着细微精深的取象比类法的内证过程。正是取象比类法的内证和理性思考的结合，才构建了中医理论。经络、穴位这些东西不是光凭思考就能思考出来的。
       比如，中医很早就认识到药物的毒性，通过不同药物的配伍和炮制过程减少毒性对人体的损害，2000多年来，已经形成了大量的安全有效的组方。然而在国外时常发生根据中医复方药中的某一味药物属于有毒物质而禁止使用的情况，因为西医根本没有配伍用药的概念。
       现在问题是，我们中国的政策、管理层已经屈从于这些西医的标准，比如牛黄安宫丸，让昏迷了3个月的凤凰卫视的记者刘海若苏醒过来，但是因为里面含有重金属，现在却不能批准生产。
天人分离、实验、逻辑是三位一体、密不可分的,它们共同构成完整的西方科学认知模式。从这个意义上来说，要使中医科学化，首先必须抛弃天人合一宇宙观，抛弃取象比类思维，只有在这一基础上才谈得上采用实验法研究中医。但如真这样做,带来的恐怕不是中医的科学化,而是中医的消亡!
综合以上2部分论述，我们看到，西医重视人体的空间结构，中医重视人体的时间结构；西医研究人体的本体实在，中医则研究人体的关系实在；西医着眼于病的全程，中医着眼于证的全景；西医向微观分析，中医向宏观综合。因此，西医的标准无法来评价中医，中医学应建立自己的评价体系。
       　2 追踪前沿发展，建立中医的评价体系
       2.1 中医的评价体系根据国家中医药管理局的《中医临床研究发展提纲》中有关论述，建立系统的中医药防治疾病的诊治规范和疗效评价体系已经被列入计划，《提纲》认为，以下几个方面的中医的相关评价体系需要研究和建立：中医疾病证候的分布特点、变化规律及辨证规范的研究。中医病名规范化与中西医病名对照研究。中医疾病诊断规范与疗效评价标准研究。 中医药防治疾病临床优势和特色的研究。中医临床疗效评价体系的研究。中医临床证候客观化指标及证候演变规律的研究。 重点疾病的临床证治规律的研究。
       尤其是疗效评价，目前国际上很希望我国能拿出一个中医的临床疗效评价标准。应从中医药特点出发，建立包括中医证候和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评价中医药疗效，并使之逐步得到公认［2］。
       2.2 借助循证医学方法促进中医评价体系的建立建立中医的评价体系时，尽可能用可以和世界能形成沟通的“描述语言”建立中医的评价体系，这会帮助中医真正的走向世界提供桥梁。
这几年开始发展起来的循证医学值得中医关注。
       循证医学强调临床研究证据、临床经验、病人选择三者的有机结合，要求“医生对病人的诊治决策应该建立在最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础之上。”这三方的结合，强调了“以人为本”，提出了新世纪临床医学发展的新思路、新模式，是解决多因素疾病诊断、预后及有效治疗方案的有力指导［3］。
       循证医学的发展是因为传统的西医方法常常解决不了问题而产生的。
       中医通常的“引经据典”、在前人有效方药上的“加减变化”、注意病案的学习与参照等都与循证医学思路和理念相通。可以说，中医药更容易接受循证医学，更需要循证医学。推进循证中医药学的起步与发展，还可以帮助建立可与现代化医学沟通的国际化中医药疗效系统评价体系。
       循证中的证据是建立在对既往文献的系统分析基础上的，讲究的是大样本、多中心、随机对照试验的结果，是建立在群体水平上的考察，目前，符合这种方法的中医的证据数量上很少，质量也不高，这是中医药不能走向世界的最重要的障碍，应该说，也是需要花费大力气去做的，当然，不是一天二天而是需要较长的时间和较高的资金投入的。而且，循证的证据研究是以西医为基础发展起来的，尽管已经从关注实
　　验证据已经转化为关注临床证据，还带着浓烈的西医的哲学思想，摆脱不了西医一贯的逻辑认知模式。
因此，循证医学尽管已经提到了经验的重要性，远远不如中医对经验的重视。个人经验在循证的框架中是辅助的，甚至可以说是作用非常小的，在已经发表的许许多多循证的结果中，几乎看不出个人经验的作用，如最著名的CAST实验，给人的感觉却是对个人经验的否定，而只有大规模的临床实验结果才是可信的。
就像两个拳师比赛，循证的拳师待对手一拳打来，慌忙叫到：“停！”就跑到计算机旁，把那以前最高级拳手的纪录都拿来荟萃分析一番，找出最合适反击这拳的一招。然后再跑上拳击台，依样划葫芦把这最精华的一招用上去。事实上若真有这样死板的拳师，怕早已被人打掉两个大牙了，所以不得不拽着经验来帮衬着，免得输得太惨，而这就是所谓循证的方法。
       而且，我们面对的是人，而不是物。以概率为依据的循证医学不能替代经验治疗，从这个意义上来说，强调个性化经验的中医，对循证医学的采用，主要是一种思路上的采纳。
       而循证医学发展中形成的体系，能够帮助中医建立评价体系突破口的应该是病人的感受和选择。在中医药的临床疗效评价中，生活质量的评测对体现中医药的整体观和凸现中医药治疗的优势具有重要价值，在应用国际上广泛认可及适用于中医药学的生活质质量表的同时，可以探索建立体现中医健康观的生活质量评测量表
       2.3  以循证医学方法促进中医临床疗效评价量表的设计对中医临床疗效的评价涉及许多方面。由国际药物经济与疗效研究协会、欧洲生存质量评估协调处、美国食品及药物管理局与健康相关生存质量工作组和国际生存质量研究协会共同组成的统筹委员会提出，临床疗效评估应包括四个方面的内容：临床（医务）人员报告资料、生理报告资料（实验室指标）、照顾者报告资料和患者报告资料（patient report outcome, PRO）。以往在医学研究中一直非常重视前三者在疗效评估中的作用，但随着医学模式的改变，人们开始注重患者的自我感受PRO在临床中的重要性。或以生存质量为主、或以症状性指标为主或以生存质量和症状性指标并重的量表作为临床评价PRO指标的工具，已被国际医学专家接受并得到广泛应用。
       近几十年西方医学所注重的PRO指标，对中医来说并不陌生，中医在望、闻、切收集客观指标的同时，经常通过问诊获取有关诸如饮食、睡眠、二便、痛苦与不适等情况，即属PRO的内容。问诊所收集的资料不仅作为辨证的主要依据，同时，该内容又作为评判疗效好坏和确立下一步治疗方案的主要指标，可见传统中医非常重视PRO。但是，中医对所谓的PRO的考察和测评多是停留在传统的医生口头询问和病人的口头回答等方式上，PRO都是软指标，用这种方式很难对病人的有关情况进行全面和客观的掌握，也不利于现代中医开展大规模的研究。对这些软指标的评价，是中医药客观化的重要内容，是中医药现代化发展的重要步骤之一［4］。
       由于中医和西医对健康概念、对疾病和健康的语言表达及理论体系的不同，现存的生存质量量表应用于中医药研究存在许多不足，尤其不能敏感地评估中医药疗效变化。纵观国内外所有的生存质量量表，还没有一个涉及中医的健康概念或在中医理论指导下研制的生存质量量表。
       因此，在中医理论指导下研制开发生存质量量表对于构筑中医药临床疗效评价体系，促进中医药现代化十分必要而且意义深远。用于中医药临床疗效评价的量表主要有中医健康状况量表和中医生存质量量表。首先需要研制的是中医健康状况量表，下一步再研制中医生存质量量表。
       研制中医健康状况量表的初步设想是：在总结中医理论的基础上建立一系列假设模型，希望通过这些模型将中医博大精深的理论，借用心理测量学和统计学等方法通过可测变量表达出来；然后对这些假设模型进行多方论证，在理论上达到共识，接着起草相关条目、筛选条目、预调查，根据预调查的结果对我们建立的系列假设模型进行测试和条目的信度、效度、反应度等特性进行考评，最终完成中医健康状况量表并在临床中测试此量表与现有的量表，相比是否更加敏感地反映中医药的临床疗效［5］。
       中医健康状况量表由核心模块和特异性模块组成。核心模块（量表）也可称共性模块，它主要是中医临床面对不同疾病和健康所关心的共同内容所建立的量表，它不牵涉脏腑和证型的内容。特异性模块又称专业性模块，它主要针对某一个系统的模块或某一个疾病，如：目前我们主要开发脾胃病模块，将来可以开发肺系模块、肝胆病模块、心系疾病模块、肾系疾病模块、妇科模块等。特异性模块必须与共性模块结合起来使用，才能构成中医疗效评价的完整体系。
       　　3 结语
       建立比较完备的中医的评价体系，还需要借助很多现代科技的手段和成果。中医学的特色是天人合一、整体协调、辨证论治，是天然药物通过君、臣、佐、使等配伍，达到方剂整体的综合效应，其蕴涵的信息量大，而且具有系统性、复杂性、动态性的特点，传统的研究方法非常吃力，而现今高度发达的计算机信息处理技术可以帮上大忙。因此，中医药信息学的研究和处理，必将为建立中医的评价系统带来很多便利。现在，我们比任何时候都相信，中医的评价体系的建立，已经具备了条件。当然，这项工作前辈没有留下太多的经验，我们要不断地摸索―黑夜给了我黑色的眼睛，而我将用它寻找光明。
       　　参考文献：
       ［1］王振华. 走出求同的怪圈―对中医现代化可能性的质疑［J］. 中国中医基础医学杂志,2004,10(5):1823.
       ［2］国家中医药管理局科技教育司. 《中医临床研究发展提纲（1999-2015）》［R］.
       ［3］中国中医研究院循证医学分中心.中医循征医学［EB/OL］.http://ebm.cintcm.ac.cn/lanmu/ebm_tcm/about/about01.htm.
       ［4］刘凤斌. 中医临床疗效评价量表实施设想［N］. 中国中医药报, 20030317.
       ［5］张健. 生活质量研究与恶性肿瘤的中医疗效评价［J］. 北京中医药大学学报,2000,23(1):6769.
       作者简介：黄煦霞(1972)，女(汉族)，江苏南京人，现为南京中医药大学2004级在读临床医学博士研究生，从事老年病的临床实践和研究工作.
       (南京中医药大学2004级博士研究生，江苏 南京 210029)
       收稿日期：20050121；