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       【关键词】  幼儿急疹；,,银翘火郁汤；,,早期诊断；,,合理用药
       摘要：目的观察幼儿急疹临床特点与中医疗效，为早期诊断及合理用药提供依据。方法将200406~200605间明确诊断为幼儿急疹的患儿139例，随机分成中药组71例及对照组68例进行临床观察。结果91.4%为生后第1次发热，93.5%精神状态较好，6.5%有嗜睡、烦躁；25.2%前囟隆起；全部病例见颈周围、耳后、枕骨下淋巴结肿大；动态观察外周血象第1天白细胞可增高，次日明显下降，淋巴细胞增多；两组均使用自拟银翘火郁汤治疗，对照组加用抗生素，部分使用激素。两组全部治愈，未发现有并发症。中药组于发热4d内出疹者61例（94.4%），4 d后出疹者10例（14.1%）；对照组4d内出疹者45例（66.2%），4 d后出疹者23例（33.8%），统计学处理有非常显著性意义（P<0.01）。结论对婴幼儿骤起高热无明显诱因，特别是生后第1次发热，食欲及精神状态较好，并能逗笑，有颈周围、耳后、枕骨下淋巴结肿大、前囟隆起等特征，应考虑此病，选用中药治疗，电话随访，滥用抗生素反而延长出疹时间。
       关键词：幼儿急疹；  银翘火郁汤；  早期诊断；  合理用药
       幼儿急疹（exanthema subitum，ES）又称婴儿玫瑰疹（roseola infantum），主要是由人疱疹病毒6型(human herpes virus 6，HHV-6)导致，又称第六病（sixth disease），是婴幼儿常见的急性发热性出疹性皮肤病，中医称“奶麻”“假麻”“烧痧”，特点为3岁以内的婴幼儿在持续高热3~5 d后，体温骤降，同时皮肤出现玫瑰红色斑丘疹。由于早期缺乏特征性，而成为较易误诊同时又是最常滥用抗生素的常见病，直到疹出才明真相，故又戏称作“事后诸葛亮病”。为进一步探讨幼儿急疹临床特点与中医疗效，以期早期诊断及合理用药，现将200406~200605间治疗的ES患儿139例，现报道如下。
       　　1  临床资料
       1.1  一般资料诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》［1］，因无病毒分离检测结果,故均为临床排他性诊断，与上呼吸道感染及其他出疹性疾病的鉴别要点如下：上呼吸道感染的呼吸道卡他症状较明显，而ES则不明显；麻疹口腔黏膜可有麻疹黏膜斑，出疹期体温更高，融合成片、米糠屑、褐色色素沉着；风疹体温不很高，出疹较早，一般在发热半天至一天出疹，疹小而少；猩红热中毒症状较重，有杨梅舌、环口苍白圈、帕氏线、疹退后脱皮现象；药疹与用药有关，皮疹多伴痒感；水痘发病同时出疹，呈向心性分布，丘疹、疱疹与痂盖同时存在。139例患儿中，春2～4月发病59例，夏5～7月发病22例，秋8～10月发病41例，冬11～1月发病17例，显示一年四季均有发病，春秋两季为高峰期。男77例，女62例，年龄最小的1例仅55 d，最大的18个月。其中＜6个月42例(30.2%)，6个月～12个月88例(63.3%) , ＞12月9例(6.5%)。农村患者86例,城市53例。
       1.2  临床表现127例(91.4%)为生后第1次发热。T＞39℃ 118例，38～39℃21例，均无明显诱因突然发热；3例发热8h内出现高热惊厥，但精神较好；33例(23.7%)伴食欲不振；13例(9.3%)伴腹泻；26例(18.7%)伴咳嗽；体温下降时出疹39例，余82例均为热退后12 h内出疹；2例患儿发热1 d出现荨麻疹，经抗过敏治疗次日疹退，第3天热退出现玫瑰疹。体检：130例(93.5%)患儿精神状态较好，9例(6.5%)有嗜睡、烦躁；前囟隆起35例(25.2%)；咽部充血43例(30.9%)；全部病例见颈周围、耳后、枕骨下淋巴结肿大，触摸无明显哭闹（可区别于风疹）；外周血象：45例于起病第1天检验，白细胞< 4×109/L 8例，4~10× 109/L 13例， 10~15× 109/L 21例，15～20 ×109/L 例；61例于第2天检验（其中有11例患儿是再次检查），白细胞< 4×109/L 22例，4×109/L~10× 109/L 12例，>10×109/L 7例，11例再次检查血象比较均发现白细胞数明显下降，淋巴细胞增至70%～90%。腹泻者粪常规白细胞<5个/HP。
       　　2  治疗方法
       按门诊病例号随机分为中药组71例，对照组68例，两组患儿在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无显著意义,具有可比性。
       2.1  中药组71例单独予自拟银翘火郁汤治疗，不使用抗生素。处方：银花、连翘、淡豆豉、赤白芍各6 g，柴胡、升麻、 葛根、牛蒡子、薄荷（后下）、生草各3 g。水煎取药液60~100 ml, 分2～3次服用，1剂/d。
       2.2  对照组68例(占全部病例48.9％)除采用自拟银翘火郁汤治疗外，均加用了抗生素，其中37例(26.6％)采用静脉用药予青霉素或头孢菌素等抗生素治疗，31例（22.3％）口服抗生素，26例（18.7％）用地塞米松静脉滴注。两组均于T＞38.5℃时口服恬倩（布洛芬混悬液），注意物理降温，补充足够的水分，继续母乳喂养或给予牛奶、米汤、豆浆、粥、面条等易消化的饮食。
       　　3  结果
       3.1  结果两组全部治愈，热退、疹出并渐消，未发现有并发症。中药组于发热4 d内出疹者61例（85.9%），4 d后出疹者10例（14.1%）；对照组4 d内出疹者45例（66.2%），4 d后出疹者23例（33.8%）。统计学处理，χ2＝7.48，P<0.01,差异有显著性意义。
       3.2  典型病例男，12个月，20060320初诊。不规则发热6 d。6 d前高热骤起达40℃，旋送某医院诊治。诊为“上呼吸道感染”。予青霉素、菌必治、莪术油、地塞米松静脉滴注，仍身热不退（T38~39.5℃），偶有轻咳流涕，多项理化检查除发热当天ＷＢＣ计数较高外，无其它特殊发现。患儿烦啼面赤，前囟隆起，枕骨下扪及一肿大淋巴结，直径5 mm,质软无压痛，舌红苔薄黄，指纹紫滞，证属过用寒凉，火郁于内，故拟透热疏散，开发郁火，予自拟银翘火郁汤送服，服药1剂，竟遍出红疹，霍然热退，前囟恢复平软，方确诊为“幼儿急疹”。遂续予原方加生地6 g再进2剂以资巩固。按：风热时邪、蕴于肌腠,本当因势利导，透邪外出，奈迭用西药挂水，凉遏而不得泄，阳热怫郁，久而不解。若一错再错，一味重投苦寒，反使内郁之火冰伏，且有化燥伤津之弊。经云：“火郁发之”。自拟银翘火郁汤为银翘散合东垣火郁汤化裁而得，柴胡、葛根、升麻苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，振动气机，以苦发之，配于辛凉解毒剂中，宣发上焦之壅热，而郁火自能发于肌肤，疹出而热退。
       　　4  讨论
       ES属中医“温病”范畴，为感受风热时邪所致，治疗关键在于透，疏风清热，透达肌表，蕴郁之邪热有外泄之机，则热退而疹出。由于ES在出疹前缺乏特征性，加之对该病认识不足，早期诊断有一定困难，往往因呼吸道及消化道症状而误诊为上感和腹泻病，出疹后又易误诊为儿科的其它出疹性疾病如麻疹、猩红热、药疹。由于病程中高热不退，家属较紧张，频繁跑医院，医生迫于压力，常常造成抗生素、激素滥用。因此要加强对本病临床特点的认识，提高前瞻性诊断水平，减少误诊误治。笔者于10多年前即已观察到滥用抗生素会延长本病病程［2］，本文再次得到证实。文献报道，咽峡部溃疡可作为ES的一个早期临床征象［3］,但本文未发现这一体征。此外，1989年日本须贺等从4例只发热未出疹及1例只出疹未发热的患儿外周血中分离出同一病毒,证明ＨＨＶ-6尚可引起非典型ES［1］，本文均为典型病例，今后当继续观察。本文年龄最小的1例仅55 d，文献有新生儿期幼儿急疹的报道［4］，而清代陈复正《幼幼集成》也有过记载：“初生未满月者，遍身红点，俗乎奶麻子”。ES一般并发症较少，但据报道可有肺部病变［5］、心肌损害［6］、急性喉炎、急性睾丸炎［7］、“三系”减少［8］。国外报道,可表现为肠套叠、重度肝功能损害及反复惊厥伴意识障碍性脑炎［1］，ＨＨＶ-6不单是ES的病原，其感染广泛存在于婴儿、免疫缺陷患者中，与人类疾病的关系尚未完全清楚，故不能掉以轻心。对婴幼儿骤起高热无明显诱因，特别是生后第1次发热，食欲及精神状态较好，并能逗笑，颈周围、耳后、枕骨下淋巴结肿大、前囟隆起，应该想到此病，但也需注意排除其它疾病，动态观察很重要，应该尽量争取到婴幼儿家长的配合。向家属讲清病情，交代可能出现的情况，尽量避免滥用抗生素，最好做到电话随访。
       　　参考文献：
       ［1］  胡亚美，江载芳，褚福棠.实用儿科学(第7版) ［M］.北京：人民卫生出版社，2003：736.
       ［2］  朱  杰.丹溪火证三治在儿科中的应用［J］.湖北中医杂志，1993，15(5):31.
       ［3］  Chua KB，Lam SK，Sazaly AB，et al．Urulo－palatoglossal junctional ulcers an early clinical sign of exanthem subitum due to human herpesvirus 6［J］.Med J Malaysia,1999，54(1)：32.
       ［4］  王  琦.新生儿期幼儿急疹一例［J］.中国全科医学，2005,8(11):885.
       ［5］  徐秀真，高振华，武广云.幼儿急疹并发支气管肺炎15例分析［J］.中国交通医学杂志，2005，19(3):286.
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       ［7］  车桂华，马  晖，王丽蓉.幼儿急疹并发急性睾丸炎急性喉炎1例［J］.中国实用儿科杂志，2002，17(12):746.
       ［8］  王  璇，于惠芹.幼儿急疹致继发性“三系”减少1例［J］.山东医药，2004，44(26):36.
       (江苏省兴化市中医医院  225700)