文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  刘铁军教授；,,下法；,,肝病
       关键词：刘铁军教授；  下法；  肝病
       刘铁军教授从医近三十年，一直从事肝胆病的诊疗、教学及科研工作，积累了丰富的临床经验，尤其对中医下法的应用和研究体现了自己的独到见解和认识，现将其理论探讨总结如下。
       　　1  实证急攻为求下
       刘教授认为疾病的发生以邪毒客气等实邪压制正气，正不抵邪的结果，故退邪则正气自复。因此，治疗应当见本求源，从因治本，攻邪当为首选。实邪必急攻，及时祛邪可直接清除病因，减轻病理损害，可扭转病势、防止传变。他在治疗慢性肝病患者时，如遇到阳明腑实证表现时，当下不厌，方选大承气汤加减急攻其实，他十分笃信明代著名瘟病大家吴又可在《瘟疫论》中所提出的“逐邪为扶正之本、逐邪以导出为本、逐邪不妨矫枉过正”等逐邪三说，并把这一治则运用到肝胆病的临床治疗中，取得了理想的疗效，强调祛邪才是治疗疾病的根本措施，祛邪应当作为治疗疾病第一要旨。认为祛邪愈早，防传截变效果愈佳，下法绝对不能单纯看作是为了通畅大便，更为重要的是为了祛除病邪，尽快改善机体不正常的机能与状态，有利于疾病的尽早康复。
       　　2  虚证体用可并治
       肝为刚脏，体阴而用阳。肝体（肝的阴血）与肝用（肝的阳气）存在相互依赖、相互制约的关系，所以慢性肝病患者常出现肝体不足而肝用有余即体用并病的病理变化，慢性肝病日久虚淤常见，淤久化热伤阴血、耗津液，阴虚而致内伤发热，刘教授称其为肝病内伤发热［1］。阴液耗伤程度与病情轻重关系密切。通里攻下、泻热排毒之法，方选增液承气汤，大黄、芒硝如釜底抽薪，邪热除则阴津自保;生地、玄参、麦冬补肝体，平肝用，体用并治；同时再配以柔肝益气之品，能迅速恢复耗损气阴，调节和增强机体免疫功能，提高抗御病邪的能力。现代医学表明，慢性肝病患者内伤发热的发生与肠源性内毒素有很大关系，故补虚同时注重排毒，减少肠源性内毒素的吸收，达到治病求本的目的。
       　　3  虚实错杂通补兼施
       因机体正气不足，抗邪无力，若湿热疫毒之邪侵袭人体，则破坏机体内平衡，致使湿热疫毒之邪，郁结肝胆，困遏脾胃，引起脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡。湿热疫毒亦是致病因素，可产生痰浊淤血等病理产物，湿、热、毒、淤诸邪相互胶结，缠绵难去，导致肝病由急性向慢性，甚至向肝硬化、肝癌演变,并由实证向虚证转化，故出现虚实夹杂之候。刘教授在治疗慢性肝病肝肾阴虚腑实证时，选方一贯煎加减补肝肾以治本，加大黄、黄连、马齿苋清毒泻实以治其标，并根据患者的临床症状、体征、免疫学及生化学指标，判断邪正消长之势；扶正而不留邪，祛邪而不伤正，以通为用，以通为补，亦通亦补，从而达到正复胜邪，邪去正安的目的［2］。
       　　4  下法与肠肝循环［3］
       “下法”是祖国医学的八法之一，是通过荡涤肠胃，使停留于肠胃的有害物质从下窍而出，以祛除病邪的一种治疗方法。刘教授认为“下法”能通腑实、祛毒邪、使毒性物质从肠道排除，切断肠肝循环，能减轻或控制肝病的发展。脏腑互为表里，生理上相互配合，病理上相互影响，脏病可以及腑，腑病亦可以及脏。如腑气不畅，传化不行，则糟粕等废物不去，其秽浊之气必殃及五脏。下法可帮助和顺应了六腑的气机运行，调整了胃之受盛、大肠之传导、小肠之分清泌浊、胆之疏泄、膀胱之气化的功能活动，消除和清理了人体各部的有形或无形瘀（郁）滞，借以调整全身气机的升降流通，影响人体的气化活动。同时，下法对人体气血津液的相互转换及人体对营养物质的吸收都会产生一定的影响［4］。现代研究表明慢性肝病过程中，胃肠蠕动功能减弱，肠道内容物积留时间过久，肠肝循环的首次通过作用降低，肠源性内毒素及血氨的吸收增加，进一步加剧了脑血循环障碍，此时速取下法，不但排出了肠内容物，增加了腹腔脏器血流量，降低肠壁通透压，并可恢复胃肠功能，减少内毒素的吸收，改善肝脏内血液循环，防止肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门脉压力及增加肝脏的营养物质供应，减轻对肝脑的损害。下法可促进新陈代谢，改善胃肠道的血液循环，以及抗炎，促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，降低颅内压及高血压，减轻脑水肿［5］。根据脏腑生理病理相互影响的规律，刘教授提出在临床肝病治疗中如果出现可下之证，只要把握病机，适时通下，不但可祛除有形之实邪，亦可通过泻腑气而导出五脏之浊邪，使邪有出路，则气机调畅，诸证缓解，达到护肝醒脑的治疗目的。刘教授将中医下法与现代医学肠肝循环理论有机结合，运用于临床实践中，并深入地阐明了中医下法的作用机理，下法与肠肝循环理论的提出是对《内经》及“六腑以通为用”和明代著名医家吴又可“逐邪勿拘结粪”说的重要继承和发展，体现了传统继承观与时代发展观相结合的鲜明特点。
       　　5  下法与大黄
       刘铁军教授认同大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、规律，认为其为下法应用之首药。
       5.1  上病下取通肠宣肺他认为慢性肝病常致肝失疏泄，脾失运化，中焦气滞夹积，气机不畅，升降失调，腑气不通，肺与大肠相表里，肺肃降失常，导致上闭下实，攻下可利肺肃气，气机升降有序则腑气自可通调。这种情况常见于慢性肝病患者并发外感热证或肺卫表证时，上焦肺卫表证表现明显，肺与大肠为表里之脏腑，通过清通脏腑，祛瘀泄浊可改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性，排出坏死组织细胞，浊降则清升，升降有常，腑得治而脏得调，肺复宣发，上病而下治，外感热证或肺卫表证能够治愈，慢性肝病病情自然可以减轻。他常采用防风通圣散加减，常加入全瓜蒌等，意在全瓜蒌与大黄配伍，全瓜蒌宣肺理气、通腑降逆，大黄以通达腑气，气机升降有常，则热、毒、瘀自上、中、下三焦而解，使该方更具有宣上、畅中、泻下的治疗目的。他认为采用釜底抽薪、通腑降逆之法，腑气通调则气自降、病自安，对于肝病及其合并症的治疗都有良好的效果。现代研究也证实大黄有良好的通便作用，其作用主要是通过明显增加肠道蠕动、降低毛细血管通透性，抑制肠道异生菌群来实现的，减少蛋白质分解，控制合并感染。通过其泻下作用，清除肠道内容物，阻断肠道内氮的来源；其化瘀作用又可改善肝脏内血液循环，并能抑制内毒素致热反应，防止内毒素血症的发生［6］。
       5.2  治标为本保肝护脑大黄可以清除肠道因慢性肝病而出现菌群失调产生大量的内毒素，其清热解毒、逐淤泻浊、通达腑气，清升浊降，从而增加胃肠蠕动，泻下排毒，并能减少肠源性内毒素的吸收和促进血氨等的排泄。刘教授常在辨证的基础上重用大黄治疗重症肝炎并发的肝性脑病，实现“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害及防治肝性脑病”的目的［7］。他强调保持消化系统的通畅状态，解除机体最大的排毒管道的不通，是治疗过程中应该十分注意的环节。现代研究也表明，大黄能保护肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门脉压力及增加肝脏的营养物质供应［8］。故其是治疗肝病的重要药物。刘铁军教授在多年的临床工作中体会到，中医下法的应用不应仅局限于要有“下下之证”方可下之，拘泥于“满、胀、燥、实”等需攻则攻之症，应在临证时要审证求因，辨证论治，一些疾病在发生的过程中，即使没有可下的实证等表现，亦可根据疾病的转归及医者的治疗经验适当应用中医下法，攻邪外出，肝得通泄，则病可去。并认为下法应指广义的下法，可包括通下泄热，消积导滞，疏肝理气，疏肝利胆，活血化瘀等，均应属下法之列［9］。他对下法的理解和明代著名医家吴又可在《瘟疫论》“注意逐邪勿拘结粪”一节当中明确提出了“逐邪勿拘结粪”学术思想的实质，祛邪为首务、祛邪务早、攻下重在祛邪、祛邪重用大黄［10］是一致的，并认为下法只是肝病整体治疗中的一部分，要采取系统化、多途径治疗肝病及其合并症。同时他也认为过于片面地强调下法的观点同样也是错误的。即可在运用下法的同时或当机体的状态有所改善之后采用滋阴或调补等方法，达到辨证治疗肝病，恢复机体健康的目的。
       　　参考文献：
       ［1］  刘铁军，张景洲．肝病内伤发热与肠源性内毒素血症的相关研究［C］.世界中医药学会联合会肝病专业委员会成立大会暨第一次学术会议论文集，2005，10：121.
       ［2］  刘铁军，侯丽颖，周志益．“通因通用”与 “肠肝循环”的关系及在治疗慢性肝病泻泄证中的应用［C］.第十三次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编， 2003，9：74.
       ［3］  刘铁军．下法与肠肝循环的关系及在肝病治疗中的临床应用［C］.中国中医基础医学杂志，1998：125.
       ［4］  孙维斌．下法在临证中的意义及应用探析［J］.中医药学刊，2004，22（8）：1556.
       ［5］  杨  晓 ，庞良泉 .龙有周老中医运用通下法的经验［J］.新中医,1991，(5):6.
       ［6］  刘铁军，王立颖，李  敏，等．下法与肠肝循环的关系及在肝性脑病中的应用［J］.中西医结合肝病杂志, 2001，12(3):186.
       ［7］  刘铁军,王立颖,贾桂枝，等．通里攻下法为主治疗Ⅱ期肝性脑病68例［J］.中西医结合肝病杂志，2002，12(6):369.
       ［8］  江苏新医医院. 中药大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，1999：159.
       ［9］   贾桂芝，李  敏，王立颖．刘铁军教授治疗肝病学术思想概要［J］.长春中医学院学报，2001，17（2）：8.
       ［10］  戴春福，翁晓红．“逐邪勿拘结粪”说是吴又可的重要贡献［J］.中国医史杂志，1999，29（4）：77.
       (长春中医药大学2004级研究生，吉林 长春  130117)