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       【关键词】  张锡纯；,,大气理论；,,心绞痛
       关键词：张锡纯；  大气理论；  心绞痛
       河北盐山已故名医张锡纯的“大气”理论是其《医学衷中参西录》中的精髓。胸中之大气，即《内经》之所谓宗气，由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气结合而成。“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环，肺气之呼吸，皆大气主之［1］。”冠心病，心绞痛属祖国医学“胸痹”“厥心痛”范畴，为临床多发病。多种内外因素均可诱发或加重。笔者在多年的临床实践中体会到，“胸中大气”不足是本病发生的根本因素。“补大气”在其治疗中有着重要作用。
       　　1  寒重阳遏 补大气布护宣通
       男，63岁。胸闷、胸痛反复发作数年，曾被某医院诊为“冠心病”。症状每遇寒冷季节频发或加重。刻诊:形寒畏冷，舌质暗淡，苔白，脉沉迟。处方：川芎6 g，细辛3 g，丹参30 g，桂枝12 g，半夏10 g，茯苓15 g，当归15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，黄芪24 g，党参12 g。3剂痛止，加减续服7剂，胸痛缓解。以后每遇寒冷季节之前调整上方服用7~10剂，发作渐止。按:血的特点是“寒则凝，温则行”。受寒则心脉淤阻。“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛［2］。”胸中大气居于上焦，如日丽中天，温脏腑，暖周身，赖此阳气的布护宣通。“心与肺皆在胸中大气包举之中，其布护宣通之原动力，实又赖于大气。”此证病人，寒重阳遏，大气失其保护，故遇寒加重。上方于温经祛寒、活血通络之品中加以补气之品，加强胸中大气的布护宣通之力，药病机投，故收良效。
       　　2  瘀血阻滞 补大气行气活血
       女, 56岁 。胸闷、胸骨后疼痛频繁发作，轻微家务活动即加重，痛苦不堪，舌质紫暗，脉沉涩。予生蒲黄12 g，五灵脂12 g，当归15 g，丹参15 g ，没药10 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎15 g ，甘草5 g，人参10 g，黄芪15 g。服用5剂，疼痛止。又7剂，未再发。按:禀赋素弱之人，又兼淤血阻滞，心脉不畅，故胸痛尤于劳累后发作或加重。“气为血之帅，血为气之母”，“气行则血行”。大气的推动作用，是血液循行的动力。故而对于淤血阻滞，络脉不通所致之厥心痛，在活血化淤通络止疼之品中，加用补益大气之黄芪、人参同样收到事半功倍的效果。
       　　3  肝气不足 补大气疏肝解郁
       女，47岁，平素多有情志不畅，常作郁怒。胸骨后疼痛多于情志刺激后发作或加重，向左肩臂部放射，伴胸胁闷滞憋满感。舌质暗，脉弦涩。于理气散结活血通络之品中加入补气药，处方：川芎15 g，当归15 g，桃仁15 g，红花15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，檀香10 g，甘松10 g，元胡12 g，甘草5 g，人参10 g，黄芪15 g。按:此型好发于平素肝气虚，善抑郁之人。“肝胆之气上逆，可排挤大气转下陷……况大气原赖谷气养之，其人既常恼怒，纳谷必少，大气即日受其伤而易不陷乎［1］。”张氏此言是对肝气虚之人，补气以解郁的最好理论依据。肝主疏绁，保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁。肝气郁，气机受阻，脉络不畅，血遂淤滞。心脉滞涩，故心胸疼痛。于行气通络之品中加入补气之品，可加强肝的疏泄功能，同时又防理气散气太过。
       　　4  脾胃虚弱  补大气以治过饱后诱发或加重
       男 ，54岁， 胸骨后闷痛每遇饱食后诱发或加重。舌质淡暗，苔白腻，脉沉。方拟：党参12 g，白术15 g，黄芪15 g，茯苓15 g，甘草6 g，半夏10 g，陈皮10 g，薤白15 g，郁金10 g，菖蒲10 g，佩兰叶10 g，水煎服，1剂/d，5剂，胸痛消失。二诊舌苔白腻转薄白，上方减佩兰叶、菖蒲，续服10剂，胸痛未再发。按:此型好发于素体脾胃虚弱之人。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”而且，脾胃化生的水谷精气与胸中大气的生成有着直接关系。脾胃素虚之人，受纳腐熟水谷之力本弱，同时影响脾的运化转输功能。饱食后加重胃的负担，中焦运化失调，故脘腹不畅而满闷。脾失健运可聚湿成痰，阻塞脉道，故见心胸疼痛而满闷较重。方中补气健脾祛痰，开胸通络，收到显效。总之，心脉淤阻，甚至闭结，血液运行不畅是“胸痹”“厥心痛”的发病机制。“大气”不足，是形成心脉淤阻、血运不畅的最根本原因。在此基础上，又因脏腑气衰，阴阳失调，或七情刺激，或寒邪侵袭，或饮食失节，或劳逸失宜，而发生本病。《内经》云“百病皆生于气”，“正气存内，邪不可干”，“邪之所奏，其气必虚”。故在“胸痹”“厥心痛”的治疗中顾护胸中大气有着尤为重要的作用。达《石室秘录・论气血》中所说“此气血之两相须而相得也”之意，药到病除。
       　　参考文献：
       ［1］  张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1990：19，24，169.
       ［2］  王洪图.内经选读［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：111.
       (河北省井陉县中医医院  050300)