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       【关键词】  通补兼施；,,老年糖尿病；,,脾肾；,,淤血痰浊
       摘要：从老年糖尿病的特点及其与脾肾的密切关系，与淤血痰浊的关系等方面论述了该病的发病特点和治疗特点。该病虚实夹杂，以本虚标实为主，治疗当施以通补兼施法。
       关键词：通补兼施；  老年糖尿病；  脾肾；  淤血痰浊
       糖尿病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤其以中老年人发病居多。糖尿病，中医多按“消渴”病进行辨证施治。历代医家认为本病病机主要是本虚标实，阴津亏虚，燥热偏盛，治疗多以养阴清热生津为主。随着现代医家的不断深入研究，笔者认为本病更应该重视通补兼施法在治疗上的运用，将通脉道水道和补益相结合，补气尤以补脾肾之气为要，通脉道水道尤以通淤化痰除湿为要［1］。目前通补兼施法在老年糖尿病治疗中的运用很广泛。
       　　1  通补兼施法治疗老年糖尿病的理论渊源
       1.1  从老年人的生理病理特点上看老年病是指老年人（60岁以上者）特发疾病和常见病而言。这些病在发展过程中都有衰老改变，病程长，并发症多，以虚证为主，老年糖尿病也是如此。衰老是个重要的致病因素。随着年龄的增加，脏腑的生理功能渐渐减弱。《素问・阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也。”《灵枢・天年》篇曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明；六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈堕，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四肢经脉空虚。”许多病皆由人体老化、功能减退造成，可见，五脏皆虚被认为是老年脏腑病的生理的特点，在衰老的同时又感受了外邪，使疾病进一步发展，如《内经》所云人年老而“血气虚，脉不通，真邪相引，乱而相引。”《灵枢・五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅，”因此，脏腑亏虚在老年糖尿病中起到关键作用。老年脏腑的病理虽以虚证多见，由于疾病的发展转化过程中也常常出现实证，出现虚实夹杂证，多以正虚邪实为主。正虚多以脾肾亏虚为主的脏腑虚损；邪实多以血淤为主的淤血痰浊之滞。最后形成以虚实夹杂为主的病理状态，所以治疗上重视通补兼施法。
       1.2  老年糖尿病和脾肾的关系人体进入老年期以后，五脏六腑都存在不同程度的亏损，尤以脾肾两脏的亏虚为主。中医学认为，脾为先天之本，肾为后天之本。《寿世保元》也指出衰老的病机是“真阳之精内乏和脾胃气弱。”李东垣《脾胃论》中指出：“诸病从脾胃而生，脾虚则气促，憔悴，血气弱，皮毛枯槁。”虞博老《医学正传》云：“夫人生之初，先生二肾，……是故肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭。”可见脾肾二脏在老年病中的作用。《黄帝内经》中有关于消渴病和和脾虚密切关系的论述，《灵枢・邪气脏俯病形》云：“脾脉微小为消瘅。”近代医家张锡纯指出：“消渴一证皆起于中焦而及上下。固中焦病，而累及脾也……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”《景岳全书》曰：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降不升，所以真入膀胱而致饮一溲二。”脾肾两脏，相互影响，脾虚及肾，肾虚及脾。老年糖尿病者脏腑亏虚，各种功能不断下降，脾失健运，肾失封藏，加之调摄失宜，又肾为水火之脏主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则多饮，中灼脾胃则消谷，或命门火衰，固摄失调，气化不能而小便量多，本病和脾肾关系密切［2］。
       1.3  老年糖尿病和淤血痰浊的关系以上说明了此病和正气亏虚关系密切，还应该注意它和淤血关系密切。唐容川在《血证论》中指出：“淤血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有淤血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴。”如《秘传论治要诀及禁方》中曰：“三消日久，精血既亏。”老年糖尿病者精气不足，气属阳，久病致阳虚，气虚则无力助血运行，阳虚则可致血脉凝滞，这些都可以导致淤血的形成，气为血之帅，血为气之母，同时淤血的存在又会导致气滞，气滞又会使淤血进一步加重。另外，痰浊水湿也是个重要致病因素，如《素问・奇病论篇》云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行精气，津液在脾，故令人口甘也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾位于中焦，主运化升清，只有脾气健运，水谷精微才能得到很好的输布转化，才能运化水湿，和肺肾共同维持体内水液代谢的平衡。如清・唐容川《血证论》所述：“淤血既久，亦能化痰，有痰必有淤，有淤必有痰，淤阻血难行，血淤痰难化，”可见痰浊淤血经常相互为病。老年消渴病人，脾肾亏虚是病之本，淤血淡浊是病之标，是本虚标实之证。
       　　2  通补兼施，辨证施治
       2.1  古代医家治疗消渴重视通补兼施法老年糖尿病患者具有老年病和糖尿病的特点，因此治疗上该注意这点。本病虚为其本，塞为其标，治疗时宜虚则补之，塞则通之，标本同治，通补兼施。《圣济总录・消渴门》曰：“推其本有一，推其表有三。”由于糖尿病易发生血脉淤滞，阴损及阳的病变和发生各种并发症，因此特别应重视本法的运用。
       2.2  治以健脾补肾益气为要本病以脾肾亏虚为主，如果脾虚则不能散精上输于肺，津液无法布散则口渴多饮，脾虚不能为胃行其津液，胃热亢盛则多食多饮，水谷精微随之下注，则多尿，尿有甜味，脾虚不能将精微输布全身则四肢皮毛肌肉日见消瘦，临床上可以见懒言少气，神疲乏力等症状。《灵枢・本脏》“脾脆……善病消渴。”《素问・脏气法时论》：“脾病者，身重善饥肉痿。”治疗上当以健脾为主，方可选用四君子汤和参苓白术散加减。如常选用白术，甘温，归脾胃经，健脾益气，固表止汗，如山药《本草正》曰：“山药能健脾补虚，滋养固肾。”肾为先天之本，《石室秘录・消渴篇》明确指出：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同也，故治消之法以治肾为主，不必问其上中下之渴也。”治疗上除健脾补虚外，还要温补肾命，如用肾气丸加减。清・李用粹《证治汇补・消渴》中指出：“盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故用肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华，悉运于脾，脾旺则心肾相交，脾健则津液自化，故参苓白术散为收功神药也。”临床上运用补法时富含通法之意，通补为用。徐大椿说过：“盖老年气血不甚流利，岂堪补住邪，以气血为难。”故用药往往要佐以疏通气血之品。尤其要注意老年本己衰弱的脾胃功能，使之虚能受补，补之有效，常加入行气导滞，醒脾助运之品，以防壅塞、并补之弊。《素问・奇病论》曰：“消渴治之以兰，除陈气也。”这里“兰”指的芳香轻清醒脾化湿之品，目的在于扶正以祛邪。但须注意，不能补之太过，要防闭门留寇或误补益疾之患。
       2.3  补益之际，勿忘通脉道水道老年消渴患者病程迁延日久，易出现痰淤阻络。《医学入门》中说：“三消……熏蒸日久，气血凝滞。”所以治疗时要重视通脉道，即通淤活血，方以桃红四物汤加减，用药如丹参《妇人明理论》：“一味丹参饮，功用四物汤。”又因为脾失健运，肾之气化功能衰退，导致痰浊水湿产生，所以治疗时以二陈汤加减化痰除湿。以陈皮理气和中，燥湿化痰；半夏燥湿化痰，消痞散结；佛手能疏肝解郁，理气和中，燥湿化痰；苡仁健脾除湿。在临床时做到治疗邪实必不伤正，治疗正虚必无助邪，健脾补肾，通淤化痰除湿，通补兼施，辨证施治。
       　　3  重在调理
       本病具有老年病和糖尿病的特点，笔者认为须从三方面注意调摄，即是从饮食、精神、运动方面着手。药补有时不如食补。《内经》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补气益肾。”又《医宗己任篇・消渴》曰：“消之为病……皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”《灵枢・五变》云：“思虑伤脾，脾不能为胃行其津液，而为消渴。”可见情志对消渴调治也起到重要作用。《素问・宣明五气》中说：“久卧伤气，久坐伤肉。”少动久卧，脾气受伤，脾失健运也会导致消渴发生，所以古代和现代都提倡运动疗法防治糖尿病。因此注意饮食，调摄精神，适当运动将有利本病的调治。
       　　4  体会
       老年糖尿病病变在脾肾，病性为本虚标实，临床上多以通补兼施为主，通补为用，以通为补，以补为通，寓补于通。如此则补气不滞血，活血不伤正，益气活血化痰，调整人体气血平衡。可以说通补兼施法应在此病的治疗中贯彻全程，灵活辨证施治对病的防治意义重大。
       　　参考文献：
       ［1］  成秀梅.通补结合治疗糖尿病肾病［J］.中国临床医生，2003，31（1）：55.
       ［2］  伊义辉，张  洪，徐云生.糖尿病临床治验一名老中医程益春学术经验辑要［M］.济南：山东科学技术出版社，2002：69.
       (暨南大学医学院2005级中西医结合研究生，广东 广州  510632；暨南大学医学院，广东 广州  510632)