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       【关键词】  厥阴篇；,,辨证论治；,,条文
       摘要：通过对厥阴篇条文反复研读、分析，以例举论中条文形式，从辨颜色、辨脉象、辨病位、辨寒热、辨虚实、辨预后等辨证角度以及论治中重视先后缓急、病位深浅、剂量剂型、煎服方法、体质强弱诸多方面进行详细阐述。旨在使初学者反复体会，全面理解和掌握仲景的辨证论治精神和方法，为指导临床实践奠定基础。
       关键词：厥阴篇；  辨证论治；  条文
       辨证论治是《伤寒论》中的精髓，在各篇中都有充分体现。兹就厥阴篇中的辨证论治阐述如下。
       　　1  辨证
       1.1  辨颜色《素问・举痛论》曰：“视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而见者也。”339条［1］为厥阴病热证，初期病情较轻，可见“指头寒”“嘿嘿不欲食”“烦躁”，亦当见口渴、小便不利、色黄赤等热证。通过治疗“数日”，上述诸多热证先后消除，如何判断？仲景曰：“小便利，色白者，此热除也”，言简意赅。此处，通过观察小便颜色色白与否，是判断体内邪热是否存在的重要依据。此法直接有效，亦最简便易行。又如366条，观下利物见有“清谷”，即完谷不化，以及泻下清冷水样物，说明阴寒内盛，阳虚火衰，不能腐熟谷物。同时又见“其人面少赤”“微热”等见证，反映阴寒肆虐，逼虚阳外越、上浮。通过观察下利物及面色等证，可推测其病机为阴盛格阳、戴阳证。虽见“人面少赤”“微热”，阳气仍将有亡越之虞，必须积极救治，促使体内阳气来复，方可“郁冒汗出而解”。
       1.2  辨脉象《素问・阴阳应象大论》曰“按尺寸、观浮沉滑涩而知病所，以治无过，以诊则不失矣。”349~351三条均见手足厥冷，但因脉象不同，故病机不一，治法方药亦异。349条为“脉促”，即脉数而无力，病机为虚寒证，治以温阳散寒，可先行“灸法”，后予汤药。350条为“脉滑”，即脉数而有力，病机为厥阴病热证，治以清法，方用白虎汤。351条为“脉细欲绝”，即脉细至甚，就正气言，细主血虚；就邪气言，寒性凝敛，故见脉细。临床上常见脉弦细并存，弦主寒，且脉象有力，更说明其病机为血虚寒凝，治以养血通脉，温经散寒，方用当归四逆汤。上述三条辨识脉象对判断病机，确立治法方药，起着关键的作用。此外，仲景将三条置于一起，更有通过辨识脉象来加强鉴别、对比、辨证的作用。若脉象不明，病机难断，必犯虚虚实实之戒。如333条脉象为“脉迟”，病机为寒利证。但医者因脉象不明，辨证不清，误将寒利诊为热利而用清法，“反与黄芩汤彻其热”。仲景强调此处“脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷”，必使病情加重，出现“当不能食，今反能食，此名除中，必死。”又如368~369二条均为虚寒下利危重证。前者下利后，阴津阳气暴脱，以致脉搏不续，故见“脉绝”“手足厥冷”等证。经积极救治，“时脉还，手足温者生”，若时“脉不还者死”。后条下利“日十余行”，气血津液大伤，当见微细无力脉象，脉证相应，正邪俱衰，病虽重犹可救治。今见“脉反实者”，即大虚之证反见实而有力之脉象，脉证不符，正虚邪实，难以救治，故为“死”证。上述两条是通过辨识脉象来推测病人生死预后。
       1.3  辨病位就厥阴病寒证而言，寒犯厥阴，厥阴为病。由于机体阳气有强弱，寒邪有盛衷，病程有久暂，正邪相争，可出现不同的病位，表现不同的见证。在疾病初期，厥阴阳气较强，尚能拒邪于表、于经，分别形成厥阴病表寒证、经寒证。前者可见327条“脉微浮”，372条“身体疼痛”等表证，后者可见351条“手足厥冷”“脉细欲绝”，340条“小腹满”，378条“头痛”等经寒证。随着正邪相争，厥阴阳气渐衰，寒邪可由表由经，及脏及里，形成厥阴病脏寒证、里寒证。如352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。此处“内有久寒”即指肝或肝胃等脏器有沉寒痼疾，本条反映厥阴病经脏寒邪俱甚。378条“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，反映肝胃虚寒俱甚。厥阴病脏寒证，除手足厥冷外，尚可见少腹冷痛、呕吐，下利等里证。若厥阴病脏寒证进一步发展、加重，病位可由厥阴及于少阴，形成肝肾虚寒俱甚的危重证。上述厥逆、呕吐、下利等证更甚，如353~354之四逆汤证，370条之通脉四逆汤证。若不积极救治，则病情继续恶化，出现吐利至甚，厥逆不止等全身阳气将亡的“难治”证、“死”证。如348条“发热而厥，七日下利者，为难治”、345条“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”…… 条文众多，详见厥阴篇。由上可知，寒犯厥阴，正邪相争，阳气渐衰，寒邪渐次入里，病位由表及经及脏，并累及他脏，病情由轻及重及危，分别形成厥阴病表寒证、经寒证、脏寒证、危重证、难治证、死证。层层深入，一目了然。当然，临床上不必拘泥于寒邪传变顺序，但见其证，便可辨明其病位。又如355条之痰厥证，病位在胸在上……只有辨明病位，论治方能有的放矢。
       1.4  辨寒热厥阴篇中辨别寒热的条文众多，前文中已叙通过观察小便颜色，辨识脉象可区分寒热。就厥阴病下利证而言，通过观察下利物等情况，如下利臭秽否，泻下清冷水样否，完谷不化否，肛门灼热否，下利时肛坠肛脱否，里急后重否等当可区分寒利与热利。如364条、366条、370条可见“下利清谷”等证，可辨为寒利，371条见“下重”等证，可辨为热利。当然，若再结合其它见证，则寒热之辨更明。
       1.5  辨虚实380~381两条专论哕证，但虚实不同。前条因“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者…因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。”后条“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”显然，一为胃气因虚不降而哕，一为胃气因实不降而哕，虚实可辨。
       1.6  辨预后厥阴病预后如何？取决于正邪盛衰的变化。篇中有众多条文，皆是通过观察病情或论治后疗效来辨别正邪盛衰关系，进而推测其生死预后情况。在厥阴篇中，有众多条文是阐述厥阴病预后的。如360~364，366~369计九条，均为厥阴病虚寒下利危重证。若因及时正确救治，促使阳气来复，阴寒渐退，出现“有微热而渴”，“脉数，有微热汗出”，“郁冒汗出”，“脉数而渴”，“时脉还，手足温者”等证，推测其预后为“自愈”“解”“生”。若因未治、误治、或治不及时等，导致阴寒愈盛，阳气愈衰，甚至阳气亡脱，出现“反微喘者”“汗出必胀满”“脉不还者”“脉反实者”等证，推测其预后为“死”。若因论治过度，而致阳复太过，热气有余，出现“必清脓血”等证，说明厥阴病可由阴证、寒证转化为阳证、热证。除以上辨证内容外，篇中条文还蕴藏着其它方面的辨证。通过辨厥与热之孰多孰少，可判断病进、病退、病愈。如342条“寒（厥）多热少，阳气退，故为进也”，341条“厥少热多者，其病当愈”，336条“厥终不过五日，亦热五日”之厥热相等，“故知自愈”；通过辨厥之微甚，可判断病情轻重。就热厥证而言，如335条“厥微热亦微，厥深热亦深”；通过食物验证方法来辨厥阴病虚寒危重证病家胃气存亡。如332条“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也…”只有通过上述多角度、多层次地反复辨证，对比，综合分析，使辨证更为准确，更为精细，最终辨明病机，确立证候，为下一步的论治奠定基础。
       　　2  论治
       2.1  论治有先后缓急356条为水厥证，病之本为胃阳虚，病之标为饮停胃脘。阳明胃主四肢，胃阳虚又为水饮郁遏，不达四未而成水厥。可见“厥”“心下悸”等证，其治当据急者治其标，先治有形之邪，宜茯苓甘草汤温阳利水。正如仲景云“宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥”。此处“却”当作“后”解，否则，“水渍入胃，必作利也”，下利后更伤阳气，每每使病情加重。372条为虚寒重证，既有“下利”“腹胀满”等里证，又有“身体疼痛”等经表证，表里之寒俱甚，其治当遵仲景“先温其里，乃攻其表”。此处“乃”亦作“后”解，否则，治疗先后失序，必使病情恶化，祸不旋踵矣。上述两条体现仲景论治有先后缓急之法。
       2.2  论治有病位不同如前所述，就厥阴病寒证而言，因患者阳气有强弱，寒邪有盛衰，正邪相争，出现不同的病位，表现不同的见证，分别形成厥阴病表寒证，经寒证，脏寒证，危重证等证候类型。显然，其治法方药因病位不同而不同。厥阴病表寒证、经寒证，由于厥阴阳气较强，寒邪不甚，病位在表，在经。其治前者为解表散寒，如372条“攻表，宜桂枝汤”。后者为温经散寒，养血通脉，如351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”厥阴病脏寒证，由于厥阴阳气已弱，寒邪较盛，病程较久，病位已由表由经，及脏及里。如352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，为厥阴病经脏寒邪俱甚，不仅要用走表的桂枝、细辛温经散寒，而且重用直走肝胃的吴茱萸、生姜温里散寒，以达经脏两温之功。若厥阴肝寒犯胃，肝胃虚寒俱重，以呕逆为主要见证者，又当温肝暖胃，降逆止呕。如378条“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。”若病情继续加重，病位由厥阴及少阴，形成肝肾虚寒俱甚的危重证，则用四逆汤类，温里散寒，回阳救逆。如353~354两条“…四逆汤主之”，370条“…通脉四逆汤主之”又如355条之痰厥证，病位在胸在上，当顺因病势，引而越之，用吐法，宜瓜蒂散，总之，上述条文反映仲景论治用药注重病位。
       2.3  论治用药有轻重353与370两条皆为厥阴病虚寒下利危重证，也均为阴盛格阳证，病机相同。但前者可见经表证“四肢疼”与“下利”等里证，反映寒邪由表及里，阳气虽衰，尚有一定抗邪之力。后者径见“下利清谷”等里证，反映寒邪直中于里，阳虚火衰，无抗邪之力。两条相比，后者虚寒更甚，病情更重。在治疗上，均为温里散寒，回阳救逆，前者用“四逆汤”，后者用“通脉四逆汤”，用药虽同，但后者干姜，附子剂量更大，其温阳散寒之力更强。上述条文说明仲景根据病情随时调整方药剂量，体现仲景论治用药有轻重。
       2.4  论治重视剂型选择厥阴，主要指足厥阴肝。肝主条达，病则条达不利，气机不畅，上下阴阳不能协调而各趋其极，“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”［2］。因此，厥阴为病，常是阴中有阳，寒热错杂。如338条之乌梅丸证，既有上热下寒之标证，也有厥阴条达不利之本证。所以在治法上，清上温下、寒温并用治其标，同时根据厥阴肝体阴用阳的特点，予以补肝体复肝用以治其本，三法并施，标本同治。否则，治标不治本，不仅厥阴肝用不能复，其寒热之证亦终将失而复见。由于补肝体复肝用，不能速见其效，故只能用丸剂久服，旨在图缓建功。此条反映仲景论治根据疾病特点重视剂型应用。此外，厥阴篇中还有论治讲究煎药法，有先煎后煎、煎久煎短、分煎合煎之异，有利于充分发挥所需之药性，亦能减少其毒副作用。如357条方后注“上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药…”，375条“上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半…”，379条“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升…”；论治还讲究服药方法、注意事项。如355条服用瓜蒂散时“…取汁和散一钱七，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，338条服用乌梅丸时应“先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等”；论治还讲究体质强弱，如353条服用四逆汤时强调“若强人可用大附子一枚，干姜三两…”上述诸多论治方法的使用，旨在使病速愈。通过上文对辨证论治两方面的详细阐述可知，厥阴篇中充斥着辨证论治的思想和方法。初学者在研读厥阴篇条文时，应将辨证、论治的内容落实到具体条文中，反复体会，真正掌握仲景的辨证论治精神，为指导临床实践奠定扎实的理论基础。
       　　参考文献：
       ［1］  张启基，王辉武.伤寒论手册［M］.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1984：40.
       ［2］  李培生，刘渡舟. 伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，1987：493.
       (江苏大学医学院，江苏 镇江  212001)