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       【关键词】  乙型肝炎后肝硬化；,,,癖黄；,,中医辨证
       摘要：乙肝后肝硬化黄疸是临床上常见顽症。采用中西结合，特别是中医辨证治疗效果肯定。此病辨为癖黄，病机为淤血内阻，脾失健运，肺虚不固；治宜化淤退黄，行气健运，祛风固表。
       关键词：乙型肝炎后肝硬化；   癖黄；  中医辨证
       乙肝后肝硬化因于肝实质细胞在乙肝病毒的作用下反复发生变性、坏死、再生，同时伴有大量纤维组织增生而形成。由于肝细胞坏死，胆红素不能正常代谢，毛细胆管内有胆栓或毛细胆管、肝细胞、KupHer细胞内有胆汁淤积，造成黄疸持续不退，是临床上常见的顽症。采用中西结合方法，治疗乙肝后肝硬化造成顽固性黄疸，疗效肯定。兹将临床辨治规律作一深入探析。
       　1  淤血内阻为黄疸不退的根本原因
       乙肝后肝硬化病变呈逐渐加重的过程，黄疸一旦出现，往往难以治愈。病理上证实肝硬变的过程，是一种进行性、不可复原的过程。贫血、缺氧、营养不良，年龄等因素影响肝细胞再生。肝纤维化导致血管受挤压，加重肝细胞缺氧，引起肝功能下降，胆管阻塞，又引起周围纤维膈发生水肿、炎症，小胆管增生，进一步加重纤维化［1］，胆汁淤积出现持续状态，顽固不退，更加重肝脏损害。此时患者出现面色黧暗淤黄，皮肤巩膜黄染，皮肤上出现蜘蛛状红丝，手掌发红，爪甲青紫，症述胁腹痞胀不适。证型辨为瘀血发黄（癖黄）［2］，病机：淤阻肝经，气机不利，故欲退其黄，必先活血化淤，舒利经脉。常选药：郁金、赤芍、穿山甲、鳖甲、茵陈、生地、三七等。其中郁金能化淤、行气、利胆退黄，其含有姜黄素成分能促进胆汁分泌和排泄，《本草备要》云：郁金具有“行气，解郁，泄血，破淤”之功效。赤芍清肝凉血，行血祛淤。穿山甲“善窜，专能行散，通经络，达病所”。实验发现穿山甲有升高白细胞作用，对脾功能亢进导致白细胞减少症有针对性治疗作用。鳖甲能滋阴潜阳，软坚散结，临床常用于肝脾肿大，有软缩肝脾的效果。茵陈是退黄专药，茵陈蒿有显著的利胆作用，可增加胆汁分泌，增加胆汁中固体物胆酸、胆红素的排出量。生地凉血，养阴，滋肝补肾。《本经》：生地可“逐血痹，填骨髓，……”。三七止血、散血、定痛，既可抗肝纤维化，又能纠正因门脉高压导致的胃肠黏膜瘀血。
       　　2  脾失健运为必然的兼证
       肝硬化门脉高压，影响到胃、肠、胰、脾等器官瘀血、水肿，引发胃肠病变。最常见的是结肠黏膜不同程度的充血和各段结肠的静脉曲张，有人称之为门脉高压性结肠病［3］，因此，出现消化不良，腹泻腹胀等症状。中医学认为肝木与脾土存在着密切关系，《血证论》“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏达之，而水谷乃化”，说明肝木疏达对水谷的腐熟消化起到至关重要的作用。经云：“中焦如沤”，沤者，久渍也，意即以水浸渍，令其消化，比喻中焦具有腐熟，消化水谷，生化气血津液的功能，“主沤”是中焦肝、胆、脾、胃四脏相互联系，相互作用，而组织化，有序化，集成化的综合系统功能［4］。癖黄患者临床上必然出现“主沤”功能障碍，表现为纳呆、食少、呃逆、反酸、腹胀，由此，更进一步导致气血化生运行障碍，加重疾病更深入进展。因瘀邪内阻，补则壅滞碍邪，消散又有伤正之弊，故用药以行气，补气，消导助运为宜，选麦芽、大腹皮、厚朴、黄芪、白术，反酸者加白及、海螵蛸。其中黄芪补气行气活血，对气虚血滞者尤宜，白术燥湿运脾，且能固表。因为脾功能亢进导致白细胞下降，患者经常感冒，因此白术固表作用亦可兼顾气虚外感症状。麦芽消食健胃。大腹皮行气导滞，治疗食滞气阻所致的脘腹胞胀，嗳腐吞酸。厚朴燥湿运脾，温中益气，消痰下气。
       　　3  卫表不固，气虚外感乃常见表现
       由于癖黄患者血中的白细胞减少，白蛋白下降，体质虚弱，免疫力不足，常出现病毒，细菌感染，最常表现为上呼吸道感染，祖国医学对此的认识当从肝病传脾，脾虚气弱，卫外不固以解释，因肝木克脾土，土不生金，故肺卫不固，腠理疏松，患者经常出现恶寒发热、鼻塞、咽痛等气虚外感症状，宜选玉屏风散治疗为宜，即在前面用药的基础上加防风一味，既祛风解表，又胜湿舒脾。实验证明，防风药剂对多种真菌，细菌有抑制作用，能解退伤寒混合菌引起的高热。
       　　4  典型病例分析
       男，49岁，200412就诊，患者1996年在我院消化内科被确诊为患慢性乙肝，早期肝硬化，脾功能亢进；胃镜查检示慢性胃炎，十二指肠球部溃疡。入院时状况，身目发黄，尿黄如浓茶，腹胀，食后更甚，反酸，纳差，大便溏泄，3～5次/d，口干唇燥，饮不解渴；面色黧暗，红丝隐隐，爪甲淡紫，舌淡苔薄黄腻。化验结果，肝功能：TBil 83.28 μmol/L;DBil 32.5 μmol/L;IBil 50.78 μmol/L,TP 82.30 g/L,ALB 38.40 g/L;GLO 43.90 g/L;ALT 43.90 μ/L;AST 91.10 μ/L,患者慢性乙肝，肝硬化迁延近十余年，出现淤黄不退，蛋白倒置，肝细胞损害，AST升高，查其病案资料发现，病人反复在消化内科留医或门诊治疗，黄疸下降不理想，总胆红素持续维持在60～70 μmol/L。这次发病因饮食不慎，症状诱发加重入住中医科留院。分析病机：久病入络，淤血内阻肝经，经脉不通，疏泄不利。因淤致黄，病情缠绵。肝病传脾，运化失常，淤痰停滞，气机受阻，则出现腹胀，食后加重，反酸，纳呆，大便溏泄；淤阻于内，津不上承，故口干唇燥，饮而不解渴；面色黧暗，红丝隐隐，爪甲淡紫是淤血体征外显，舌淡苔薄黄腻为气虚湿阻之象。患者住院期间反复二次出现上呼吸道感染，为气虚外感的表现。综观之，此患者的临床特点：1.顽固性黄疸，持续不退；2.典型的消化不良症状；3.免疫功能不足。治则：化淤退黄，行气健运，佐制酸降逆，祛风固表。处方：茵陈10 g，郁金10 g ，赤芍12 g，穿山甲10 g，鳖甲10 g，生地15 g，三七10 g，黄芪15 g，白术10 g，防风3 g，麦芽15 g，大腹皮10 g，厚朴4 g，白及10 g，海螵蛸10 g。患者服此处方，黄疸消退，疗效满意，复查肝功能：TBil 8.47 μmol/L; DBil 1.33 μmol/L, IBil 7.14 μmol/L, TP 72.25 g/L , ALB 30.63 g/L, GLO 41.62 g/L; ALT 30 u/L, AST 50.20 μ/L。
       　　5  结语
       乙肝后肝硬化导致的黄疸，应辨证为癖黄，责之淤血阻滞经脉所致，虽然黄疸缠绵难愈，病情迁延，病程较长，但运用中西结合方法，仍可取得满意的临床疗效。临床上证实了中医药在抗肝纤维化，利胆退黄，降酶护肝治疗作用上的优越性。
       　　参考文献：
       ［1］  何德华，詹州. 肝胆病理学，第1版［M］. 上海：第二军医大学出版社，1997：293.
       ［2］  韩呆呆 .黄疸的中医治疗，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，1987：47.
       ［3］  何  云，袁凤仪.肝病与全身系统疾病诊断治疗，第1版［M］.北京：人民军医出版社，2002：106.
       ［4］  刘渡舟.肝胆源流论，第1版［M］.北京：科学枝术出版社，1989：16.
       (桂林医学院附属医院，广西 桂林  541001)