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       【关键词】  代谢综合征,,；,,防治；,,中西医结合
       关键词：代谢综合征  ；  防治；  中西医结合
       代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态。1988年Reaven［1］发现胰岛素抵抗不仅为糖尿病的特征，同时还普遍存在于人类多种疾病及病理状态之中，提出了著名的“X综合征”，以后又有学者提出“胰岛素抵抗综合征”“死亡四重奏”“多代谢综合征”等名称，1999年WHO正式命名为“代谢综合征”［2］。由于MS把过去认为互不相关、彼此分割的疾病及代谢紊乱以胰岛素抵抗为其核心联系在一起，使人们对许多重要疾病机理的认识和处理发生了重大变革，因此自20世纪90年代以来,MS一直是内分泌 、糖尿病与心血管病界乃至基础医学研究的热点。MS的提出，使糖尿病治疗从单一控制血糖模式，转变成了联合控制血糖、血压、血脂、体重，遏制多种危险因素的综合治疗模式并且从时相上要提前进行干预，这一防治理念,为中西医结合防治MS开辟了广阔的天地。
       　　1  MS的诊断标准
       目前还缺乏一致公认的并适用于各种人群的ＭＳ诊断标准,普遍使用的有世界卫生组织的WHO标准、美国的NCEP标准和欧洲的EGIR标准,此外还有中国的CDS标准。
       1.1  WHO标准 1999年，WHO提出的诊断标准是［2］：糖耐量或空腹血糖异常或糖尿病或/和胰岛素抵抗,同时包括以下2个及2个以上表现：①高血压(收缩压/舒张压≥140/90 mmHg); ②高甘油三酯（TG）（≥1.70 mmol/L）和/或高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）［男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L］；③中心性肥胖（腰/臀比，男性>0.9，女性>0.85和/或体重指数>30 kg/m2）④微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥20 μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）。
       1.2  CDS标准2004年，中华医学会糖尿病学会（CDS）制定了一个适合中国人群特征的诊断标准如下［3］：具备以下4个组成成分中的3个或全部者即可诊断为MS。①超重和/或肥胖：体重指数≥25.0 kg/m2 ②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L，及/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，及/或已确诊为糖尿病并治疗者 ③高血压：血压≥140/90 mmHg，及或已确诊为高血压并治疗者 ④血脂紊乱：空腹血TG≥1.70 mmol/L，及/或HDLC,男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。
       1.3  NCEP标准和EGIR标准1999年欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR）提出MS的诊断标准［4］。2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告［5］（NCEPATPⅢ）也提出MS的诊断标准。以上标准不统一，但均包括肥胖、高血糖、高血压和血脂异常4个方面。此外，有专家建议MS还应包括高尿酸血症、痛风、C反应蛋白和多囊卵巢综合征等［6］。
       　　2  MS的流行现状
       虽然诊断MS的标准存在一定的差异，但对世界各地的人群研究均表明MS具有普遍流行性和较高的患病率。Ford ES等［7］以NCEPATP Ⅲ的诊断作为标准，分析得出美国成人（≥20岁）的年龄校正患病率为23.7%；20~29岁年龄组为6.7%；60~69岁组为43.5%；可见随着年龄的增长MS的患病率明显增加。据初步研究资料，我国MS的患病率已高达14%~18%，糖尿病患者中高达60%~80%。邱晓敏等［8］对广东佛山某区60岁以上老年人MS及其相关疾病的患病情况调查结果显示老年人MS标化患病率为27.2%,其他标化患病率分别为：超重30.7%、肥胖6.2%、高血压病40.0%、糖尿病18.3%、糖调节受损32.3%、高甘油三酯血症22.5%、HDLC血症20.2%,大约90%居民有一种代谢紊乱,60%居民有至少3种代谢异常,具有代谢异常患病率为90.76%。随着社会经济的发展、生活方式的改善及人口老龄化等变化，预计中国未来MS的患病率会急剧增加。
       　　3  中医对MS的认识
       MS类似中医的“痰湿”“肝郁”“食郁”“血瘀”等致病的“肥胖”“眩晕”“湿阻”等。中医认为六郁(食、气、血、热、痰、湿)作用于脾胃而酿成痰、瘀、浊、脂等病理产物，以食郁为主导的六郁是该代谢综合征的发病基础；以肝脾功能失调为核心的代谢功能紊乱是其基本病机。在该代谢综合征的早期,机体处于代偿阶段,形体壮实,整体机能旺盛,以实证为主,属郁、热阶段,并没有明显的病态,治疗以散郁、清热为主；至中期由实而虚 ,由盛而损 ,由脾开始既而肝肾 ,脏腑功能减退；到晚期多种因素共同作用 ,使全身脉络损伤 ,脉络瘀滞, 整体机能失调而出现多种代谢紊乱，此阶段多虚实夹杂,本虚之证需注意补益肝肾,益气养阴,同时补益脾肾之阳;标实之证多采取清热、化痰、祛湿、活血化瘀之法治之。目前中医药治疗MS多采用药疗途径（单味药及其有效成分或复方）或非药疗途径（如食疗、药膳、针灸等）。但由于MS的病机是多方面的，患者个体差异大，证型不同，故单纯用一方一药一法使MS逆转是不现实的，必须发挥中医整体综合治疗的优势，深化辨证论治的诊疗体系，以“证”为先导，展开多层次的研究是中医诊治MS的主要方法和思路。
       　　4  中西医结合防治MS的思路与方法
       MS的主要后果为心血管损害，由其导致的脑卒中、肾功能不全和外周动脉粥样硬化所产生的危害性明显大于单纯高血压病和糖脂代谢异常，因此中西医结合防治MS的主要目标是预防心血管病事件和改善胰岛素抵抗，防治的主要对象是发生MS的高危人群和诊断为MS的人群，防治原则为综合干预和个体化治疗，主要靶点为糖脂代谢和心血管系统。
       4.1  控制体重及减肥因肥胖为MS发病的最重要的病理生理基础，尤其是中心型肥胖，脂肪细胞分泌瘦素增加，脂联素减少，导致胰岛素抵抗，糖、脂代谢异常。随肥胖类型的聚集和肥胖程度加重,发生MS的危险性增大,同时腹部肥胖的病人经常有MS的多种危险因素存在，因此首先必须控制体重和减肥。理想的目标是在6~12个月内使体重下降大约7%~12%,这可以使发生糖尿病的危险性下降50%［9］。目前有效的减肥西药如西布曲明、奥利司他、芬特明、安非拉酮等是通过抑制食欲、利尿、导泻等发挥作用，除奥利司他外，减肥药随机对照研究资料尚无超过12个月的，所以其长期效果和安全性尚不清楚。中医认为肥胖发生原因与“湿、痰、虚”有关，肥胖病多是本虚标实之证。研究［10］显示复方减肥胶囊（山楂、泽泻等）对营养性肥胖有预防作用，对肥胖大鼠有减肥消脂的治疗作用。中医药减肥主要有中药复方、单验方、针灸、药浴、敷贴、气功、按摩、药膳等，效果良好，尤其针灸减肥是通过针刺治疗抑制病人食欲，无副作用，方法简便，病人依从性好。
       4.2  严格控制血糖，改善胰岛素抵抗理想的血糖达标应空腹血糖＜6.5 mmol/L,餐后2 h＜7.8 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%［11］。MS的降糖治疗主要是口服降糖药物和应用胰岛素，或二者联合应用。西药可使用磺脲类、双胍类、A-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。许多中药具有降糖作用，如人参、黄连、黄柏、三颗针、苦瓜素、鬼箭羽、汉防己甲素、蒺藜、大蒜素、螺旋藻、冬虫夏草、夏枯草等能够保护胰岛β细胞 ,促进胰岛素分泌。大黄、黄连、玉竹、番石榴中的黄酮能增强胰岛素受体敏感性 ,增加胰岛素受体数目，黄连还可以促进细胞对葡萄糖的利用［12］。目前西医对糖尿病视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变尚无特效的治疗方法，对这些慢性并发症用中医药治疗可以收到较好的效果。
       4.3  调节血脂 MS的血脂紊乱主要表现为高TG和（或）低HDLC，但由于低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平与冠心病线性相关，因此MS的调脂靶点为LDLC，达标值应＜2.6 mmol/L［11］。西药主要选用他汀类，除调脂作用外，他汀类还具有改善内皮功能、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块及减少血栓形成的作用。对于以HDLC低下为主类型，可选择贝特类或烟酸类，长期大剂量应用可有肝损害和肌溶解等副作用。中药血脂康具有他汀类作用，副作用少。现代药理研究［13］发现中药大黄、虎杖、绞股蓝、何首乌、枸杞、泽泻等均能改善脂质代谢，中药中的植物固醇可促进肠蠕动，且竞争性和胆固醇酯酶结合，减少肠道脂质的吸收，丹参、大黄可抑制内源性脂质的合成，泽泻、云芝多糖等能加快血液中脂质的分布、转运和清除，山楂、何首乌等能调节载脂蛋白而促进脂质代谢。三术减肥汤(由苍术、白术、莪术、槟榔、桑椹子、山楂、香附等组成)能促进脂肪细胞分解,减少脂肪合成,阻碍脂肪细胞增大,减轻体重同时调节血脂［14］。加味桃核承气汤及其拆方为基础的不同方剂对糖尿病大鼠具有降糖、降脂和改善胰岛素抵抗的效应［15］。
       4.4  降低血压  降低血压至130/80 mmHg, MS的降血压药物选用原则为剂量适当、联合、长期、长效。最常用的有血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ1型受体阻滞剂、血管扩张剂，尤其前4类有较多循证医学证据。用野生植物沙棘果中提取的醋柳黄酮治疗高血压病患者,发现其能有效降压,改善高血压病患者的胰岛素敏感性［16］。
       4.5  减少微量白蛋白尿可使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ1型受体阻滞剂,配合中药口服具有良好疗效，中西医结合治疗糖尿病肾病蛋白尿疗效确切［17］。
       4.6  抗血小板治疗可用小剂量肠溶阿司匹林（＜300 mg/d）口服。经药理和临床研究证实中药绞股蓝可调整血脂代谢，尚具有抗血小板聚集及血栓形成和免疫调节作用［18］。
       4.7  科学的生活方式 高脂高糖饮食及少体力活动是导致肥胖，胰岛素抵抗,从而发生MS的重要原因。应提倡合理膳食和适量运动，合理饮食指低脂、低碳水化合物和低盐饮食，增加蔬菜等纤维摄入量，避免暴饮暴食。体力活动可以增加胰岛素的敏感性，每天需进行至少30 min中等强度的耐力型运动，中老年人或已合并有心脑血管病变的患者可选择太极拳、气功等调心调息的活动。.从单纯的减肥、降血糖、降血脂或降血压的效果看，西药起效快，各种生化指标改善明显，中药的作用相对较弱，起效缓慢，但中药在血管内皮细胞的功能保护，糖脂代谢的调节，血凝-纤溶系统的功能改善，微血管病变的治疗，提高靶细胞对胰岛素的敏感性等方面都有其独特的优势。大量研究证明,中医药防治MS是多途径、多环节、多靶点、多层次的综合作用，通过中西医结合优势互补，可进一步提高防治效果。
       　5  结语
       MS为一综合病症,其病因与遗传、易感性及环境因素有关,是多因素、多环节、复杂的大系统,个体差异较大。目前为止尚无综合性治疗MS对心血管事件发生率、再发率或病死率干预效果的多中心临床试验报告。MS的治疗应根据个体具体的代谢异常成分和异常程度进行综合干预，首先要改善生活方式包括调整饮食，降低体重，以达到减少或消除腹型肥胖、改善胰岛素抵抗，在中医理论指导下，采用辨证与辨病相结合的原则组成复方剂型，与现代降糖降脂降压药物合理综合干预，使各项异常成分达到目标值，并坚持长期维持。总之 ,MS是全世界范围内一项重要的公共卫生问题 ,需要早期发现、早期预防和采取适当的治疗措施。中医药因其自身整体性、综合性的优势,展示了治疗MS的巨大潜力。随着中西医结合研究的深入和全社会的关注，相信在不久的将来对于MS的认识和防治必将升到一个新的台阶。
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       (滨州医学院，山东 滨州  256603)