文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【关键词】  溶血性尿毒综合征；,,中西医结合治疗；,,三证三法
       摘要：目的探讨中西医结合治疗溶血性尿毒综合征最佳治疗途径。方法在西医常规治疗基础上，静脉滴注菌栀黄注射液、华西参麦注射液、醒脑静注射液，同时鼻饲中药汤剂。结果收治11例患者，全部恢复正常，明显优于其报道平均死亡率20%。结论 中西医结合治疗溶血尿毒综合征效果优于单纯西医常规治疗。
       关键词：溶血性尿毒综合征；  中西医结合治疗；  三证三法
       溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）又称为血栓性微血管病，是以微血管病性溶血、溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭（ARF）为特征的一组综合征。发病以婴幼儿多见，成人多见于妊娠合并症妇女，HUS发病急，病死率高，若不及早诊断治疗，常可危及生命［1］。其病理特点为纤维蛋白沉积在毛细血管内，损伤血小板和红细胞，导致血小板数量下降和微血管病性溶血。临床特点为血小板降低；血涂片可见破碎红细胞、溶血；ARF；发热以及多脏器出血性血栓，有学者称之为血栓性微血管病变［2］。成人 HUS多见于妊娠并发症，如产褥感染、胎盘滞留、胎盘早剥、子痫、或宫内感染等。我研究所3年收治11例 HUS病人，以中西医结合方法治疗，全部治愈，现将治疗方法报道如下。
       　　1  诊断及鉴别
       诊断［1］本病主要表现为发热，ARF基础上出现之部位出血，血常规血小板严重减少，一般为2~5×109/L，通过骨髓穿刺，血涂片大多可明确诊断，临床主要与以下疾病相鉴别。
       1.1  急性流行性出血热二者都有急性起病、发热、腰痛、ARF，但是后者一般有饮食不洁与鼠类接触史，有“三痛”“三红”症状即头痛，目眶痛，腰痛，目红，颜面红，胸部以上皮肤发红，检测流行性出血热抗体，可明确鉴别。
       1.2  血小板减少性紫癜（TTP）TTP与本病的颊骨理过程本质相同，临床上不能完全分开，有学者甚至统称为 TTP/HUS，但是 TTP多发于青年人，出血为常见症状，神经系统表现明显，肾脏进受累10%，发病过程相对较轻，多表现为包括皮肤在内的多系统受累，预后相对较差。
       1.3  HELLP综合征HELLP综合征为重度妊高征同时伴有溶血、肝酶升高、血小板减少，是妊高症的特殊类型，诱因多为先兆子痫和子痫，多发生在妊娠36周之前，主要病理改变在肝脏内，部分表现为肾脏受累，很少出现 ARF，预后也相对较好。
       　　2  中医辨证论治
       根据其常见临床表现，我研究所对于本病的中医治疗目前分为4型。
       2.1  毒热蕴积壮热、烦躁、口干口渴喜冷饮、小便短赤或癃闭、大便干结、舌质红或红降、舌苔黄厚或干黄，脉洪数或弦数，热甚迫妄行则出现各部位出血，治以清热解毒，以黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
       2.2  败血阻滞鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等多部位出血，血色紫暗或出血质地粘稠；或身体某部位疼痛剧烈，痛如针刺，固定不移；发热；舌质紫暗或舌下动脉青紫，偶尔可见淤点淤斑，脉细涩或沉涩无力；治以活血化淤。败血上扰于神明则神昏、谵语，以犀地清络饮加减；败血阻滞于上焦则胸闷、气促，甚则心胸刺痛，咳嗽气逆，以血府逐淤汤加减；阻滞于中焦则腹痛、胁肋胀痛，甚则泄泻或发为黄疸，以化淤汤加减；阻滞于下焦则小便短赤不利、涩痛不畅甚则癃闭，以桃核承气汤加减。
       2.3  气两血虚发热，气短神疲，倦怠乏力，头晕眼花，心悸不宁，面白无华，唇甲色淡，舌质淡，脉弱。若气虚为主不能摄血，出现各部位出血，血色一般较浅，质地稀薄，治以益气摄血固涩，以归脾汤加减；若气血两虚无以充养神明则神昏，治以气血双补，以当归补血汤加减。
       2.4  阴虚火旺发热，以午后或夜间较重；五心烦热，盗汗，失眠多梦，腰酸膝软，口干咽燥，舌鲜红少苔或光红无苔，脉细数；热甚迫血妄行，则出现各部位出血，治以养阴清热解毒，凉血止血，以清瘟败毒饮加减。
       　　3  典型病例
       患者，20021107初诊，既往体健，正值产后50 d，因发热1周，腰痛3 d，尿少2 d入院。查体：T（体温）39.7℃，P（脉搏）117次/min，R（呼吸）26次/min，BP（血压）120/70 mmHg。神志清楚，巩膜黄染，全身皮肤无黄染。双上肢有散在出血点，色鲜艳。听诊双肺（-）；心律齐、音纯，心率117次/min。触诊腹部（-），双肾叩击痛（+），24 h尿270 ml，双下肢浮肿，指痕（++），大便3 d未行。生化，BUN（血清尿素氮）10.85 mmol/L，Scr(血清肌酐)461.1 mmol/L，CK（肌酸激酶）1 852.41 U/L（正常25-200），LDH（乳酸脱氢酶）2 737.3 IU/L，ALT（谷丙转氨酶）59 IU/L，TBil（总胆红素）34.6 mmol/L，DBIL16.1 mmol/L（直接胆红素）、IBIL18.3 mmol/L（间接胆红素）。血常规白细胞4.1×109/L，红细胞3.72×1012/L，血小板34×109/L，血红蛋白67 g/L。电解质：血钠125.30 mmol/L，血钾2.46 mmol/L，血氯97.5 mmol/L。尿常规：蛋白（+++）、潜血（++）、白细胞（+）。DIC：部分凝血酶生成时间52.7 s（正常28~40 s）。骨髓穿刺可见分类不明红细胞。血涂片，血小板散在、量减低、可见大颗粒血小板。流行性出血热抗体（-）。舌质红绛，苔黄厚而干，脉弦数。西医诊断：①溶血尿毒综合症；②急性肾功能不全，氮质血症期。中医诊断：①癃闭，毒热蕴蓄；②肌衄，毒热炽盛、迫血妄行。治疗：给与对症及支持治疗；同时血液透析每周2次；泼尼松30 mg静脉滴注，1次/d；静脉输血小板16 u,2次/周；灯盏花注射液50 ml，茵栀黄注射液60 ml，华西参麦注射液60 ml静脉滴注，每日各1次。同时口服中药汤剂，治以清热解毒、凉血攻下。处方：黄柏、生栀子、大黄、丹皮、赤芍各15 g，连翘、紫草、败酱草、蒲公英、茵陈蒿各30 g，地丁、车前子、苦参、蓄、夏枯草各25 g，枳实、厚朴、焦白术各20 g。水煎1剂/d，早晚温服。病人服药7剂，上肢出血点明显消退；大便通畅1次/d；尿量24 h530 ml，下肢浮肢减轻，指痕（+）T 38.4℃，P 93次/min，R 20次/min，BP 105/70 mmHg。BUN 8.47 mmol/L，Scr 308.4 mmol/L,CK 285.IIU/L，LDH 237.6 IU/L，HBDH 165.8 IU/L，AST 129.7 IU/L，ALT 31.3 IU/L，TBil 24.7 μmol/L，DBiL 11.4 μmol/L，IBiL13.3 μmol/L，血常规血小板57×109/L，血红蛋白75 g/L；尿常规蛋白（+）潜血（+）；电解质（-）；DIC（-）。舌质红，苔黄厚，脉弦数。继续茵栀黄、华西参麦、灯盏花静点，改大黄为10 g，加白花蛇舌草30 g。再服药10剂，上肢出血点基本消失，下肢浮肿消失，24 h尿量940 ml ，T37.5℃，P89次/min，R18次/min，BP100/70 mmHg，BUN7.69 mmol/L,Scr 219 mmol/L，AST73.2 IU/L,ALT32.5 IU/L，CK、LDH、HBDH、TBiL、DBiL、IBiL（-），尿常规（-），舌质红，苔白黄厚，脉弦。继续茵栀黄、华西参麦各14 d，服中药汤剂29 剂，复查血常规，白细胞4.0×109/L，红细胞3.65×1012/L，血红蛋白103 g/L，血小板207×109/L，痊愈出院。
       　　4  讨论
       肾脏为 HUS累及的主要靶器官，受累的程度随病因、病情变化以及发病年龄的不同而有所不同。急性期的典型改变为：广泛的纤维蛋白沉积形成纤维素性血栓，内皮细胞肿胀，并与基底膜分开，毛血管闭塞。严重者累及肾小动脉，引起肾皮质坏死，出现系膜增殖或者系膜溶解。故本现晚期可以出现肾小动脉硬化，玻璃样变性，肾小球破坏，肾小管萎缩以及肾间质纤维化。另外有报道显示，肿瘤化疗，口服避孕药，以及妊娠期间免疫失调，均可导致 HUS的发生［3］，因此早期诊断，早期透析，以及尽早应用糖皮质激素的治疗，对于本病的预后尤为重要。我研究所近3年来收治的11例 HUS病人，其中有9例与妊娠有关。究其原因可能因为子宫与肾脏解剖位置相邻，妊娠期间机体处于高凝状态，纤溶能力降低，产褥感染，胎盘早剥，以及子痫等诱发因素，促使胎盘释放大量凝血因子从而使凝血机制活化，导致血栓形成，以及血管内皮损伤，结果在肾脏发生血栓性微血管病变。HUS属于临床急性危重病，起病急，恶化迅速，病死率高，临床上表现为严重的贫血和出血倾向，单独西医治疗效果并不理想，有人提出试用肝素抗凝治疗，对本病无效，不仅不能改善肾功，而且又增加出血的危险［4］。中西医结合治疗能发挥中西医各自长处，达到优势互补，以取得最佳疗效，而并非攀比中西医在临床治疗中各占比重若干［5］。关于中医在危重病急救领域的辨证施治问题，我国中西医结合危重病急救奠基人王今达教授发现，“毒热证”，“血淤证”和“急性虚证”在急性危重病中普遍存在，早在20世纪80年代初就提出了著名的“三证三法”，即清热解毒法治疗毒热证，活血化淤法治疗血淤证，扶正固本法治疗急性虚证［6］。经过大量临床实践“三证三法”对于急性危重病的中医治疗具有普遍的指导意义［7］。本病的中医治疗就是在这一原则的指导下进行的。本病的病因病机颇为复杂，大致相当于中医“癃闭”“关格”“黄疸”“血证”“淤证”“昏迷”“高热”“神昏”“厥脱”以及“产后诸病”的范畴。概括来说，基本的病因病机为各种邪毒入侵，正邪交争，正值产后体虚或宿体虚弱，无力驱邪外出，导致正虚邪实，邪毒扰于血分，灼伤津血，导致败血大量形成，阻滞经脉，使血液不能正常循经运行，充养五脏六腑，导致脏腑虚损，功能逆乱，变证百出。主要证侯为，邪毒湿热炽盛，败血阻滞，以及脏腑虚损。脏腑虚损无力抗邪，则导致病情进一步加重，形成恶性循环。妊娠期间，阴血下聚养胎，则阴分必亏，加之妊娠期间过劳伤气，易导致气阴两虚，故用华西参麦注射液益气养阴、扶正固本。静脉给药起效迅速，而且给药时间和剂量易于控制，疗效持久显著。本病死亡率高，治疗上必须做到多途径、综合治疗，以期取得多途径治疗的优势互补。因此静脉点滴中药制剂同时，加用汤剂鼻饲，清热解毒凉血，清除在里的败血、湿毒。越来越多的研究证明［5］，在创伤和感染等应激情况下，肠道的屏障功能受到损害，大量的细菌和内毒素经过静脉和肠系膜进入体循环，形成肠源性内毒素血症和细菌移位，并激发细胞因子和其他炎性介质的连锁反应，（有学者将肠道称之为“创伤后多器官衰竭的起源”）。因此，急性危重病人尽快恢复肠道功能，可以有效改善营养状态，而且对于截断其病势发展，防止病情恶化，避免多脏器衰竭的发生和进一步恶化都具有重要意义。方中小承气汤荡涤肠胃之淤热败血，苦参、夏枯草、黄连、苦参清中焦之火；赤芍活血化淤；连翘、紫草、败酱草、蒲公英、茵陈蒿、地丁，清热解毒、凉血泻火；车前子、蓄清热利水，导邪热从小便出；焦白术补气健脾、防止诸药苦寒胃气。诸药相伍，共奏清热利湿、化淤解毒、凉血泻火之功效。现代药理证明，活血化淤药能改善微循环，增强网状内皮细胞吞噬和吸附，促进坏死组织被吞噬吸收 ［6］。清热解毒药不仅能够杀菌，而且可清除细菌产生的内毒素［7］。以大承气汤为代表的通里攻下剂对肠源性内毒素血症具有良好的减毒作用，能荡涤肠道，使实邪积滞排出，改善脏器血流灌注，减少内毒素异位，显著减轻肠源性内毒素血症造成的脏器损伤［8］。关于中医的辨证依据问题，该病为临床急危重病，病势凶险，几乎所有病人都收治在重症监护病房，病人病情错综复杂，往往是内科、外科、妇科、产科多学科问题纠缠在一起，经过插管、透析、引流等一系列抢救措施后，症状往往变得不典型，再加之该病情危重变证百出，大多表现为几组证候交织在一起，而且其中不无矛盾之处，而中医辨证目前更多的还是依靠传统的望、闻、问、切，这就给中医治疗造成了相当大的困难，此时临床医生一定要认清中医药的优势所在，时刻注意与现代西医相结合，争取做到优势互补，在具体的辨证上，要注意时刻以舌诊脉象，尤其是舌诊为主要依据，对于其他个别具体症状应有所取舍，灵活掌握，方能取得满意疗效。
       　　参考文献：
       ［1］  王今达，王正国.通用危重病急救医学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2001：1005.
       ［2］  程庆硕，赵明辉，唐  政.肾脏内科疾病误诊误治与防范［M］.科学技术出版社，2001：228.
       ［3］  王海燕.肾脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：1021.
       ［4］  魏练波，刘冠贤.叶任高肾病临床备要，第1版［M］.北京：人民卫生出版社，1999：272.
       ［5］  王今达.中西医结合治疗急性危重病的诊治思想和实践历程［J］.天津中医，1998，15（6）：241.
       ［6］  王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的诊治思路和方法［J］.中国中西医结合急救杂志，2000，7（6）：323.
       ［7］  李志军，李银平，王今达.“三证三法”与严重呼吸综合征的中医辨证论治［J］.中国中西医结合急救杂志，2003，10（6）：323.
       ［8］  陈海龙，关凤林，吴咸中.多器官功能不全综合征研究的现状和展望［J］.中国急救医学，2000,20(7)：439.
       ［9］  王筠默. 中药药理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：73.
       ［10］  王本芙. 中医药抗内毒素损伤的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（2）：121.
       ［11］  危北海.中医药与多脏器功能障碍综合征［J］.中国中医急症，2001，10（2）：61.
       (天津市第一中心医院急救医学研究所  300192)