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       【关键词】  甲状腺功能亢进症；,,病机；,,治法
       摘要：甲状腺功能亢进症主要病机特点是火旺而气阴两虚，其病变涉及肝、肾、心、胃、肺等多个脏腑，强调滋阴降火、养阴益气，应是提高甲状腺功能亢进症临床疗效的有效方法和途径。
       关键词：甲状腺功能亢进症；  病机；  治法
       甲状腺功能亢进症，简称甲亢，指甲状腺呈现高功能状态的一组疾病，其共同特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和基础代谢增加而交感神经系统的兴奋性增加。按病因分类有甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、异位性促甲状腺激素综合征、卵巢甲状腺肿和甲状腺毒症等［1］。中医治疗本病有着显著疗效。本文根据中医证治理论，结合临床辨证体会探讨甲亢的病机和治法如下。
       　　1  对本病病机的认识
       中医认为，人体阴阳保持平衡，是保持健康的基本条件。《素问・调经论》曰：“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”《素问・生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”“平”“秘”是指平衡状态，“精神治”是指身心健康，指出健康最重要的是阴阳平衡。如果阴阳失衡，火旺或阴盛，阴虚或阳虚等等，人体就会发病，最终阴阳离绝，则精气将逐渐衰竭而亡。甲亢基本病机正是阴阳失衡，主要病机特点为火旺而气阴两虚。
       1.1  起病即火旺，虚火为患，贯穿整个病程无论何种类型的甲亢，其病因均为甲状腺激素分泌过多。甲亢临床初期即出现以全身发热、五心烦热、烦躁易怒、紧张忧虑、食欲亢进为主的表现。根据临床辨证，可以认为甲状腺激素过多，引起氧化过程加快，基础代谢率增高，出现高代谢综合征病症，就直接造成了火旺的病机。这种火并非外来实火，而是内生虚火。火属阳，虚火为患，则如《素问・阴阳调气大论》所说“阳盛则热”。中医认为甲亢之火的病位涉及多个脏腑。心火能扰神，则心悸、烦热、失眠；肝火旺则肝失疏泄，情志失调，则烦躁易怒；胃火能消食，则食欲亢进。火热蒸液，故见皮肤潮湿汗出。渐见嫩红舌少苔无苔，提示虚火伤阴；脉象为数脉兼有弦象，为火迫血行，气血缺乏调和之象。葛氏［2］观察大部分甲亢病人在发病早期主要表现为肝肾阴虚，心肝火偏旺、肝胃火偏盛或心胃火偏亢的阴虚阳亢症状。李氏［3］观察发现大部分甲亢病人在发病早期表现以火旺症状为主，往往肝、胃、心火同时存在。秦氏［4］认为心主血脉，主汗液，心主神明，心属君火；而甲亢重症多为心火亢盛有余之症。若持续火旺阳气亢盛，则发高热，出现甲亢危象。可见火旺病机往往贯穿甲亢病程始终。
       1.2  火盛伤阴耗气，导致气阴两虚，虚实夹杂 阴阳互根互用、对立制约。一旦阴阳偏盛偏衰，制约过强，阴阳互损，就导致新的阴阳失衡。甲亢火旺为患，火既能伤阴，又如《素问・阴阳应象大论》所说“壮火食气……壮火散气”，也能耗气，就导致气阴两虚，形成火旺和气阴两虚并存、虚实夹杂的病机。阴虚则无力制约阳火，则火热为害更盛，从而不断地破坏阴阳之间的平衡。葛氏［2］观察大部分甲亢病人随着病程进展，病证转为气阴两虚。戴氏［5］临床观察100例甲亢病人80%以上符合阴虚内热、痰瘀互结的特点。李氏［3］观察发现甲亢病人病情转为以阴虚为本，阳亢为标，随着病程进展，病证转为气阴两虚，主要表现为脾气虚，肝气虚，或心肺气虚，或肝肾阴虚症状。常氏［6］认为甲亢基本病机为忧思烦怒，情志内伤，痰气壅结，郁久化火，火盛伤阴。方氏［7］认为甲亢病虽病因不一，但常耗伤正气，临床主要表现为气阴两虚的病理实质。刘氏［8］发现甲亢多以邪实正虚为其病理特点，肝郁火炽痰凝为标，气阴不足为本。随着甲亢的发展，长期的基础代谢率增高和高代谢状态，火旺持续存在，严重耗伤人体之气阴，阴不足以成形，元气亦被不断的消耗，所以尽管食欲亢进，体重还是持续明显下降，出现全身疲倦乏力的气虚表现。火旺扰神，心神不安，心阴亏虚无以潜降，心气不足无以自律，则心悸，心动过速，心律失常，严重者甚至出现心房纤颤、心房扑动或者心力衰竭。若出现甲亢危象，火更旺则高热，气阴亏损更加严重。肾阴亏耗严重则体重锐减，极度消瘦。肺气虚而肾不纳气则呼吸急促、大汗淋漓。最后阴阳亏耗，阴阳将要离绝而成危象，出现虚脱、嗜睡、谵妄、昏迷、休克。综上可知甲亢的病位涉及肝、肾、心、胃、肺等多个脏腑。因个人先天体质、遗传因素、年龄、性情、环境、地域、气候、饮食的不同，临床上甲亢患者的病情和临床表现不可能完全相同，病机也会有所区别。如多见于老年人的淡漠型甲亢，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿均可不明显，而主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦、心悸等。这时主要表现为气阴亏虚，而火旺并不明显。病机有所不同，则临床时应当灵活辨别，这与火旺阴虚、气阴两虚是甲亢的主要病机特点并不矛盾。
       　　2  对本病治法的认识
       甲亢的临床症状涉及多个系统，表现复杂，但是只要抓住主要病机特点，灵活兼顾，就能确立正确的治疗法则。由于甲亢患者根本病因是甲状腺激素分泌过多，结合抗甲亢的西药丙基硫氧嘧啶或他巴唑等对症治疗，中医辨证施治，调节阴阳，就能取得显著的临床疗效，并且减轻西药的副作用。
       2.1  滋阴降火法  既然甲亢之火并非外来实火，而是内生虚火，所以不宜用苦寒清热法，否则火不能去，反而更盛。正如《素问・至真要大论》所云：“诸寒之而热者取之阴。”王冰言“壮水之主，以制阳光”。《静香楼医案》云：“阴不足者，阳必上亢而内燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。”应宜给予滋阴降火，则阴能生，阳火能降，阴阳回复平衡。葛氏［2］以益气滋阴降火兼软坚散结法为主结合西药治疗甲亢100例，总有效率达96%，明显优于单纯西药对照组。常氏等［6］在西药治疗的基础上以养阴清热，化痰散结为治法，以二冬丸、消瘰丸加减治疗69例，总有效率显著高于单纯西药组，而粒细胞减少发生率明显少于对照组。滋阴降火代表方剂大补阴颗粒和大补阴丸均能不同程度地改善甲亢阴虚火旺证大鼠血清T3，T4，cAMP含量，cAMP/cGMP比值等各项指标的异常变化［9］。以滋阴降火中药为主的消瘿颗粒能够降低甲亢大鼠血清T3，T4水平，调节Ｔ细胞亚群的紊乱，提高血清IgG含量，具有免疫调节功能［10］。
       2.2  养阴益气法  甲亢之火耗气伤阴，阴亏形消，阴损及阳，气属阳，人体元气消减，从而形成阴阳俱损的病理状态，故应给予益气养阴，调养阴阳。正如《景岳全书补略》中所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不断”。养阴宜甘凉清润，不宜过于滋腻，否则会生湿阻滞气机。补气应宜平稳调补，不宜过于峻补猛热，否则反而会加重火旺病机，不利于正气恢复，这样才符合《素问・阴阳应象大论》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”之义。养阴并益气，则养阴不致滋腻，补气不致生火，从而收到良好的临床疗效。李氏［3］以益气养阴法为主随症加减治疗中西医结合组68例病人，痊愈率明显高于单纯西药组。实验研究证明益气养阴中药可通过影响甲状腺组织NIS基因表达，抑制甲状腺对碘的摄取，减少甲状腺激素的合成［7］。养阴安神中药能显著降低甲亢阴虚大鼠血清T3、T4浓度，升高大脑皮层、脑干的NE、5HT水平，降低脑内cAMP浓度，升高cGMP浓度，促进其康复［11］。随着甲亢病情的演变，由于火旺和气阴亏虚病机侧重不同，应适当调整滋阴降火和养阴益气治法。在初期，虚火旺盛，则要以滋阴降火为主；而到中后期，久病转虚，虚火稍减，而气阴亏耗较重，故应以养阴益气为主。根据甲亢滋阴降火、养阴益气治法，可选的方剂有大补阴丸、六味地黄丸、二冬汤、四君子汤、玉液汤等，如兼心悸、失眠可灵活运用炙甘草汤和酸枣仁汤加减，常用的滋阴降火、养阴益气中药有生地黄、熟地黄、知母、麦冬、天冬、黄柏、龟版、白芍、酸枣仁、黄芪、党参、茯苓、白术等，如兼手颤则可加用钩藤、刺蒺藜、石决明、珍珠母等。临床根据辨证灵活加减。
       　　3  结语
       多年以来中西医结合运用滋阴降火、养阴益气法治疗甲亢，患者病情改善较快，不良反应较少，取得了显著的疗效。现代研究也证明了该治法则符合甲亢病机。而现代医学阐明了使用如海藻、海带、昆布等含碘高的药物，虽然可以暂时抑制甲状腺激素的释放和改善甲状腺肿大的症状，但最终会导致甲亢复发反跳，因此不宜使用含碘高的中药治疗甲亢。总之，甲亢的主要病机特点是火旺阴虚、气阴两虚，这贯穿甲亢的整个病程，病位涉及肝、肾、心、胃、肺等。在临床证治中，分清阴阳虚实，辨明病位病性，重视滋阴降火、养阴益气法的应用，标本兼治，不失为提高临床疗效的有效方法和途径。
       　　参考文献：
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       (广州暨南大学医学院，广东 广州  510632；  广州暨南大学药学院，广东 广州  510632)