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       【关键词】  椎间盘镜系统；,,心理状态；,,心理干预
       摘要：目的 研究对椎间盘镜系统Microendoscopic Disectomy（MED）手术围术期病人进行心理干预后对手术效果的影响。方法随机选择MED术围术期病人300例，干预组和对照组各150例，入院时两组均采用心理卫生自评表（SCL90）进行心理状态调查评估，干预组进行心理干预，术后第5天再次采用心理卫生自评表（SCL90）进行心理状态调查评估，统计数据，进行效果比较。结果干预组患者的围术期负性情绪如躯体化、焦虑、抑郁、恐惧呈现明显降低趋势，躯体化、抑郁、焦虑、恐惧和睡眠等因子分术后第5天统计干预组明显优于对照组，而强迫、人际关系敏感、敌对和偏执也有一定的差异。结论专业人员持续多日“一对一”地对干预组实施心理干预，使患者明显缓解了紧张情绪，降低了对手术的恐惧程度，消除了顾虑，使病人顺利度过手术难关，取得了最佳手术效果，增加了手术后康复的信心。
       关键词：椎间盘镜系统；  心理状态；  心理干预
       湖北省黄石市二医院骨科针对椎间盘镜系统难以处理腰椎间盘突出症合并后纵韧带钙化及锥体后缘骨赘增生的问题，已完成椎间盘镜系统辅助器械研制和椎间盘镜系统辅助器械及改良方法的拓展研究等课题。在此基础上，针对患者存在的对接受手术的顾虑较多，担心手术带来疼痛，害怕手术会损伤神经而致瘫痪，对手术缺乏了解，感到恐惧，尤其是术后手术部位水肿消除前症状没有明显减轻时，患者不理解，出现焦虑、抑郁等心理问题，进行了MED术围手术期病人心理状态及心理干预的研究，取得了满意的效果。报道如下。
       　　1  研究对象
       随机选择MED术围术期病人300例分为干预组和对照组，干预组150例，男81例，女69例；对照组150例，男85例，女65例。两组在年龄、性别、病程、病情分级、家庭背景等方面的差异无显著性意义，具有可比性。
       　　2  研究方法
       2.1  研究工具   采用NOSIMH心理卫生自评表（SCL90）将MED术围术期病人心理状态分两组进行调查评估，进行数据统计分析。（SCL90）分为5级评分（从0~4级），0=没有，1=很轻，2=中等，3=偏重，4=严重。SCL90有90个项目，包括9个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等。另外附加项可作为第10因子主要反映睡眠。每一个因子反映出病人的某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点 ， 因子分=组成某一个因子的各项目总分     组成某一个因子的项目数。阳性项目数是指评为1~4分的项目数。
       2.2  评定时间   参与心理治疗的护士对随机选择的300例准备做MED术的患者在入院时进行心理状态调查评估1次，手术室护士同时进行术前访视，对干预组进行围术期心理干预后，术后第5天对干预组和对照组再进行心理状态调查评估1次。统计数据，进行效果比较。
       2.3   评定方法研究前先对研究人员进行培训，并对量表的使用进行一致性检验（r=0.92），在研究过程中由研究人员亲自调查询问填写量表。疗效评定均采用双盲法，在所有病人进行心理干预前后均请另外的心理治疗护士调查询问填写量表进行疗效评定。
       2.4  统计方法采用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析，统计方法为百分比，t检验。
       2.5  SCL90的因子分常模比较分析客观地评价MED术围术期病人心理状态及心理干预的效果。
       　　3  课题实施
       根据NOSIMH心理卫生自评表（SCL90）调查的资料评估MED术围术期病人心理状态，并对MED术围术期病人进行有针对性的心理干预，本研究采取“一对一”的个体干预形式，所有干预均由研究者实施，确定干预对象后，每天予以1次心理干预，30 min/次，一般从术前2 d至术后5 d，出院后酌情电话跟踪干预。干预措施：
       3.1  建立信任的护患关系①认真倾听：首先要热情接待患者，充分了解患者的病史及主要临床症状，引导患者说出自己的希望、要求、痛苦和郁闷；②积极关注、真诚可信：耐心倾听患者的叙述，并做出适当的反应，告知患者可以获得哪些帮助和解答，指导患者积极适应周边环境、人员、制度等，使患者感到治疗者的真诚与关爱，尊重和温暖，增强其安全感、信任感和治愈疾病的信心，使其能积极地参与治疗，与医务人员充分合作；③共情：设身处地的去体会病人的感受，体验病人的内心世界，感受并理解患者，以言语准确地表达对求治者内心体验的理解，尊重和关注患者的愿望，引导患者对内心体验做进一步思考，激发患者自身的潜力。
       3.2  建立合理的认知和良好的社会支持①纠正患者的不良认知，帮助患者认识到过高地估计危险，低估自己应付危险环境的能力，使危险度增高，从而出现紧张、恐惧、焦虑、抑制等负性情绪。研究人员要帮助患者纠正其认知过程中所存在的自我贬低的思维方式，改善其不良心境。向患者提供正确的信息，纠正其认知过程中的错误内容，个体的期望值应该适当，建立良好的健康价值观念，以缓解负性情绪和精神病理症状。②建立良好的社会支持，对家属进行疾病相关知识及护理技能培训，使家属积极配合心理治疗，帮助患者建立与家人的密切关系，鼓励患者多与家人朋友及其他患者沟通，如实表达内心需求，同时帮助患者提高对社会支持的利用度 。
       3.3  针对患者负性情绪的干预
       3.3.1  针对焦虑的干预针对患者担心手术带来疼痛，害怕手术会损伤神经而致瘫痪，研究者对其介绍椎间盘镜系统的先进性和安全性，对其介绍施术医生的精湛技术，并介绍本病区已经施行MED术的病人，使其相互交流经验和感受。提供手术治疗的有关信息，对病人进行健康教育。尊重病人的知情权，让他们了解疾病的危害性、手术方法、手术效果。使病人对该手术有一个清醒的认识，消除顾虑，增强信心和对医生的信任。评估病人对术前健康教育的理解程度，及时调整心理干预的方法。应用行为控制技术，及时减轻病人的术前焦虑。方法有：①松弛疗法：指导病人按步骤依次放松全身各组肌肉，例如手指手掌手腕前臂肘臂肩等，为了让病人获得“松弛”的体验，并达到更理想的松弛，要指导他们先收缩肌肉，自行放松，治疗时让病人调整呼吸，以增强松弛的效果。练习放松，深呼吸，有效咳嗽来对抗术前焦虑；②示范法，即让病人学习手术效果良好的病人是如何克服术前焦虑恐惧而取得最好的手术效果的，掌握一些战胜术前的焦虑的方法 。一般可请手术成功的病人介绍经验，让其相互交流经验和感受等，使其信服。针对患者术后因麻醉所至排便困难引起的焦虑则要及时对症处理。
       3.3.2  针对失眠的干预手术前因焦虑和恐惧，多数患者均出现睡眠障碍，尤其是术前晚，让患者进行渐进性肌肉放松训练，或采用言语暗示加视觉刺激 ，言语暗示加听觉刺激，言语暗示加皮肤感觉刺激帮助患者入睡。
       3.3.3  针对抑郁的干预患者病程长，经过反复的保守治疗不见好转，消沉悲观，情绪低落，对前途悲观失望，自我评价降低，缺乏自信，尤其术后手术部位肿胀没有消退，症状无明显改善时更是担忧。给与患者鼓励、支持，帮助患者认识自己的生存价值，向患者解释所患疾病的性质，症状无明显减轻的原因是术后手术部位的水肿没有消退，介绍手术成功的程度，消除患者的负性情绪，以正确的态度对待疾病，配合医生认真执行治疗，配合护理，症状一定会消除，打消病人的顾虑。病人担心术后复发的心理干预：向病人及家属介绍术后康复训练的计划，指导其训练。嘱病人术后半月内多卧床休息，半年内避免负重，尽量少弯腰 、久站和久坐。建立病人档案定期进行随访，了解病人康复情况。
       3.3.4  针对恐惧的干预病人对手术缺乏了解，顾虑重重因整个手术过程病人都是清醒状态，对手术室环境陌生，对一个人将要躺在手术室里接受手术感到恐惧；对手术器械恐惧，对手术室工作人员的技术，责任心和态度缺乏了解；病人有孤独无助的感觉，担心医护人员敷衍了事，影响手术效果。因此医护人员的一言一行均要谨慎。手术室的环境应保持整洁寂静，切忌惊慌失措，大声喊叫，谈笑风生，以免产生消极作用，造成病人紧张或恐惧。手术室护士自接到病人的那一刻起，必须态度和蔼，热情的向病人介绍手术室的环境，耐心地向病人解释手术过程，介绍麻醉师的情况，主刀医生的精湛医术、设备的先进和精良以及手术护士的情况，让病人感到尊重与温暖，打消病人的顾虑。医护人员动作要轻稳，不要造成过大的响声使病人害怕。可采用音乐治疗，播放轻音乐，让病人在不知不觉中做完手术。
       　　4  结果
       本研究同时从原因和状态入手，关注患者围术期的整个心理过程进行干预，尤其是专业人员持续多日“一对一”地实施心理干预，使患者明显缓解了紧张情绪，降低了对手术的恐惧程度，消除了顾虑，使病人顺利度过手术难关，取得了最佳手术效果。疗效判定按MeNab标准 ：优：无痛，活动自如；良：偶背或腿痛，不影响其正常工作和生活；可，间断性疼痛致功能障碍，影响正常工作和生活，但功能得到改善；差：疼痛无减轻，功能无明显改善或未改善，需再次手术。参照MeNab标准干预组优良率比对照组提高了3.3%，见表1，取得了良好的经济效益和社会效益。说明我们开展的MED术围术期病人心理状态及心理干预的研究工作取得了显著的效果。
       　　5  结论
       无论何种手术对病人都是比较强烈的应急刺激，会产生一定的心理反应，严重的消极反应可直接影响手术效果和并发症的发生。同时针对状态和原因的心理干预模式可明显地降低患者围术期各种负性情绪，尤其对躯体化、焦虑、忧郁、恐惧和睡眠的影响大。从表2可知干预组因子均分接近正常成人SCL90的因子分常模,而对照组因子分明显高于常模因子分，干预组与对照组SCL-90的因子均分比较。
       表1  两组手术效果比较（略）
       表2  SCL90各因子均分与正常成人常模的比较（略）
       表3  干预组与对照组SCL90中因子分大于或等于2分者比较（略）
       有显著差异（P<0.01）。
       从表2可知，经连续采用针对性心理干预后，干预组患者的围术期负性情绪呈现明显降低趋势，其中躯体化、抑郁、焦虑和恐惧等因子分术后第5天统计干预组明显优于对照组，有显著差异（P<0.01），而强迫、人际关系敏感、敌对和偏执也有统计学差异（P<0.01），而精神病性无明显统计学差异，为避免医疗纠纷排除有精神病性症状的腰椎间盘突出症患者行MED术，故本研究没有选择此类患者。入院时两组病人的心理状态统计无显著差异。参照有关标准，本文SCL90的因子中只要有一个因子的得分大于或等于2分者，则被认为被试者可能有中度以上的心理卫生问题。干预组与对照组比较，调查检出有中度以上的心理卫生问题（因子分大于或等于2分者），干预组明显少于对照组，见表3。临床证明开展的MED术围术期病人心理状态及心理干预的研究工作取得了显著的效果,减轻了病人的消极心理反应程度，有效地缓解了手术患者的负性情绪。同时采取对家属进行短期心里科普知识培训，传授相关护理技能，术后康复训练，定期电话随访，对患者进行认知及技巧训练和心理疏导，进一步增加了手术后康复的信心。
       　　参考文献：
       ［1］  戴晓阳.护理心理学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：121.
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       ［4］  Macnab I. Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerveroot involvement in sixty-eight patients.J Am Acad Orthop Surg(Am),1971,53:891.
       (湖北省黄石市第二医院  435002)