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       【关键词】  慢性鼻窦炎；,,腺样体切除术
       摘要：目的探讨腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎转归的影响。方法200206~200506该科对伴有腺样体肥大的98例慢性鼻窦炎的儿童实施鼻内镜下腺样体切除术，术后继续药物治疗鼻窦炎。结果术后1年随访，98例患者中，治愈79例，好转14例，无效5例，总有效率为94.9%。无并发症出现。结论腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的治疗和转归起到良好的作用，适用于Ⅰ型，Ⅱ型1期，Ⅱ型2期鼻窦炎的儿童。
       关键词：慢性鼻窦炎；  腺样体切除术
       The Effect of Nasal Endoscopy-assisted Adenoidectomy on Treatment and Prognosis of Chronic Sinusitis in Children
       XIU Shiguo, YE Hui, JIANG Xian, CUI Chunlian
       (Department of Otorhinolaryngology, Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, China)
       Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of adenoidectomy in the treatment of chronic sinusitis in children. Methods98 children with chronic sinusitis and adenoid vegetation  were made adenoidectomy in our department from June 2002 to June 2005, they were treated sequentially by drug after operation. ResultsAll 98 patients were followed up after one year, 72 cases were cured, 21 cases were improved, and 5 cases were ineffective. The total effective rate was 94.9%. Complication wasn"t discover among all patients. ConclusionAdenoidectomy is effective to treat pediatric chronic sinusitis, especially for pediatric chronic sinusitis of type Ⅰ,Ⅱ1,Ⅱ2.
       Key words:Chronic sinusitis;  Adenoidectomy
   
　　儿童慢性鼻窦炎在发病因素和治疗方法上有别于成人，已经受到鼻科工作者的重视。近年来有多篇文章报道腺样体切除对儿童慢性鼻窦炎的影响，说明腺样体肥大是影响儿童慢性鼻窦炎的因素之一。200206~200506在我科行腺样体切除术并伴有慢性鼻窦炎的儿童147例，其中随访的98例。现报道如下。
       　　1  材料与方法
       1.1  一般资料98例病例资料均来自我院耳鼻咽喉科，男66例，女32例；年龄3~12岁，病程6个月~5年。患者以鼻塞、流（脓）涕、打鼾、嗅觉障碍、头痛、恶心等症状之一或几个就诊者不一，多数患者在门诊多次就诊，经过置换疗法及药物治疗而无效或反复发作。所有病例术前均经纤维鼻咽镜(OLYMPUS AR-T12E)检查双侧鼻腔及鼻咽部，并进行鼻窦CT(东芝ASPEION 4排螺旋CT)检查。按照1997年海口会议标准进行鼻窦炎分型分期［1］：Ⅰ型1期13例，Ⅰ型2期54例,Ⅰ型3期21例，Ⅱ型1期2例，Ⅱ型2期7例，Ⅱ型3期1例，Ⅲ型0例。所有患者均有腺样体肥大，伴有鼻中隔偏曲者5例，慢性扁桃体炎者69例，分泌性中耳炎者25例。
       1.2  手术方法所有患者均在全身麻醉下手术。患者经口腔插管全麻，头仰伸位，常规消毒铺无菌巾。置Davis开口器，合并扁桃体肥大者先行扁桃体切除术。用两根8号导尿管分别从双侧前鼻孔经下鼻道插入鼻咽部，由口腔导出，拉紧导尿管，将软腭向前上方提起并固定。用70°鼻内镜经口腔检查腺样体大小并选择适当的腺样体刮刀，在鼻内镜直视下将刮刀送入鼻咽部并避开双侧咽鼓管圆枕，准确刮除腺样体，用带线棉球压迫鼻咽部止血。3~5 min后取出棉球，在鼻内镜直视下，用鼻咽钳摘除残余的腺样体组织，再次压迫止血5~6 min。如压迫止血后仍有出血者，用双氧水棉球压迫或电刀止血。止血后取下导尿管，吸净鼻腔及口咽部分泌物。合并鼻息肉者，术前收缩鼻腔，术中在鼻内镜下单纯摘除息肉，填入医用吸血海棉压迫止血。患者苏醒后拔管。术后应用抗生素5~7 d出院。出院后继续口服鼻渊舒胶囊40 d（根据儿童年龄和体重调整用量）。
       1.3  疗效判定术后1年随访，纤维喉镜检查鼻腔并复查鼻窦CT。参照海口会议标准：鼻塞、脓涕等症状消失，鼻内镜检查鼻道无脓性分泌物，鼻窦CT扫描正常，为治愈;症状明显改善，鼻内镜检查鼻道脓性分泌物明显减少，鼻窦CT示窦腔积液基本吸收、黏膜肥厚水肿减轻，为好转;症状无改善，鼻内镜及鼻窦CT检查治疗前后无变化［2］，为无效。
       　　2  结果
       随访的98例患者中，治愈79例，好转14例，无效5例。无效的5例患者中Ⅱ型3例，Ⅰ型2例。合并分泌性中耳炎的患者中耳炎均治愈。详见表1。
       表1  腺样体切除术后儿童慢性鼻窦炎的疗效观察（略）
       　　3  讨论
       儿童期鼻窦正处在生长发育阶段，其解剖和生理特点有别于成年人。儿童期鼻窦黏膜相对较厚，窦口较长而狭小，鼻道相对较窄，黏膜功能不完善，不利于分泌物排除；另外，黏膜血管丰富，有利于细菌繁殖。儿童常伴有腺样体肥大，影响鼻腔分泌物引流，且腺样体经常发炎成为细菌隐藏、繁殖和迁徙的场所。儿童免疫力低下，易患上呼吸道感染等因素都是儿童易患鼻窦炎影响因素。在诸多影响因素中，腺样体肥大很难通过药物或其他保守治疗方法进行干预，且伴随儿童的整个发展阶段，常合并打鼾、张口呼吸、鼻塞、恶心等，甚至出现发育障碍、反应迟钝等情况。国内外多位专家主张通过切除腺样体治疗儿童慢性鼻窦炎［3,4］。Rosenfeld等［3］主张治疗儿童慢性鼻窦炎应分三步：首先采用药物治疗，其次可行腺样体切除术，最后才选择功能性鼻窦内窥镜手术。儿童期正是颌面骨、鼻窦的生长发育阶段，创伤较大的鼻窦手术可能影响颌面部的发育，术后复查也较困难，因此应尽量避免施行创伤性较大的鼻窦手术［5］。对于儿童慢性鼻窦炎的诊断，目前尚无统一的标准，我们认为鼻-鼻窦炎症状和体征持续6个月以上，经过系统药物治疗不少于20 d作为诊断标准较好［6］。我们用软管纤维鼻咽镜代替鼻内窥镜检查鼻腔、腺样体，纤维喉镜柔软损伤小，头端可改变方向能全面检查鼻腔和鼻咽部情况，并可以打印图像或录像，便于对比。CT检查鼻窦情况作为参考，不同年龄儿童鼻窦发育存在着差异，故儿童鼻窦CT显示不透光并不一定提示炎症［7］。所以，我们在儿童鼻窦炎的诊断和复查时必须结合临床综合判断。我科对98例慢性鼻窦炎患儿行腺样体切除术后1年进行随访，总有效率为94.9%。无效的5例患者中，2例有鼻中隔偏曲，3例术前有鼻息肉，考虑与鼻窦内有残留息肉或鼻窦窦口复合体异常有关。通过分析，我们认为腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的转归有明显的疗效，但适合于Ⅰ型、Ⅱ型1期、Ⅱ型2期，但Ⅱ型2期患者有一定的复发比例，对腺样体切除术干预无效或复发的患者及Ⅱ型3期、Ⅲ型的患者应进行功能性鼻窦内窥镜手术。传统的腺样体刮除术盲目性较大，容易残留、伤及咽鼓管圆枕等，而使症状改善不佳或出现并发症。我们采用鼻内窥镜直视下刮除腺样体可以做到无残留，特别是突入后鼻孔内的腺样体组织，可通过鼻咽钳摘除干净；无并发症出现，自从我科开展鼻内镜下腺样体切除术后，对合并分泌性中耳炎的患儿治愈率在98%以上，术后无耳闷、自听增强、复发或出现分泌性中耳炎现象。总之，腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎的治疗和转归起到良好的作用，特别是在鼻内镜直视下手术，可以更有效、更确切地解除后鼻孔的阻塞。
       参考文献：
       ［1］  中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［S］.中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33（5）: 134.
       ［2］  刘柏生, 张丽华. 腺样体切除术在治疗儿童慢性鼻窦炎中的意义［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2006, 12（2）: 212.
       ［3］  .Rosenfeld RM. Pilot study of outcomes in pediatric rhinosinusitis［J］. Arch Otolaryngol Head Neck surg, 1995, 121（7）: 547.
       ［4］  许  庚, 李  源. 儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引［J］.中华耳鼻咽喉科杂志, 2003, 38（41）: 241.
       ［5］  Jones NS. Acute and chronic sinusitis in children［J］.Curr Opin pulm Med, 2000, 6（3）: 221.
       ［6］  乔秀军, 李建胜, 汪  艳, 等. 腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎转归的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005, 12（7）: 445.
       ［7］  蒋福山. 儿童鼻窦炎准确诊断与治疗进展［J］.继续医学教育杂志, 2004, 18(6): 53.
       (延边大学医院， 吉林 延吉  133000)