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       【关键词】  糖尿病足溃疡;,,三级预防网
       摘要：目的介绍糖尿病足溃疡三级预防网的实验方法。方法联合多学科的力量，将198例糖尿病患者分为3组，分别给予足溃疡发生前期、发生期、发生后期教育、治疗、护理干预并予以定期的检查和随访，观察足溃疡干预前后发生率。结果自我护理知识和合理治疗与足溃疡发生、发展密切相关。应尽早从缺血足开始干预。3组干预后血糖值均明显下降，以低危者最为显著，无1例发生足溃疡，高危者足溃疡发生率明显高于低中危者，但干预后显著下降。结论该方法重复性好，结果可靠，简便实用，注重糖尿病足溃疡早期教育、定期检查、合理治疗与护理各方面有机结合的重要性，可用于糖尿病足溃疡早期预防、控制。
       关键词：糖尿病足溃疡;  三级预防网
       Establishment of a Method for Preventing Diabetic Foot Ulceration
       DAI Qiong
       (The Department of Neurology and Endocrinology of Huangshi Aikang Hospital,  435000, China)
       Abstract:ObjectiveTo explore effective methods of preventing diabetic foot ulceration. Methods198 diabetic patients at the mild, moderate and high risk of foot ulceration were divided into Group 1, Group 2 and Group 3, respectively. Nursing care and education were given. They were followed up for 12~15 months and observed for the prevalence of foot ulceration as well as blood glucose levels. ResultsAfter intervention, the blood glucose levels in three groups were markedly reduced, and the development of foot ulceration was significantly lowered. The outcome in Group 1 was better than that in other two groups. ConclusionThe ealier prevention and education were done, the better outcome would come out. It is crucial that the glucose level should be controlled and the feet should be cared for daily.
       Key words:Diabetic foot ulceration;  Prevention and control
   
　　糖尿病足溃疡是糖尿病常见并发症之一，更是造成糖尿病人致残、致死的重要原因，约占非创伤性截肢病因的50%［1］国内报道糖尿病并发肢端坏疽为0.6%~1.7%，老年糖尿病2.8%~14.5%，预防是治疗的关键，成立严密科学的三级预防网，是预防足溃疡的根本措施之一。考虑到糖尿病患者多在门诊就诊，流动性大，为糖尿病干预治疗护理造成困难。2004~2006年我院设专资成立糖尿病科研小组，对198例糖尿病足溃疡的低、中、高危患者给予分阶段干预并随访12~15个月，现将结果分析报道如下。
       1  对象
       1.1  科研小组的建立由内分泌专科教授、副主任医师、主管护师以上人员、外科及神经内科医师组成，科研小组成员根据科研计划，各司其职，合理安排参加糖尿病科研活动。
       1.2  研究对象200401~200601在我院治疗，符合2004年WHO诊断标准的198例糖尿病患者。1型糖尿病23例，2型糖尿病175例。年龄（57.25±15.12）岁，病程（9.83±7.59）年。入网时有足溃疡者67例，有足溃疡史者14例。
       　2  研究方法
       2.1  取样方法采用便利取样法。患者的入组条件为生活能自理、思维正常、能进行语言沟通，在知情同意的原则下自愿参与研究。
       2.2  研究工具与评价指标采用Gavin"s糖尿病患者足溃疡发生危险因素加权积分表和糖尿病患者足部危险因素调查评价表。于患者就诊时进行评估筛查，凡低、中、高危者入选。本组资料共198例患者，低危者39例，中危者101例，高危者58例。
       2.3  方法
       2.3.1  详细的入院评估着重了解患者饮食、习惯、工作压力、家庭和社会环境，了解病人对该病认知水平、学习需要和是否存在学习上的障碍。无论门诊、住院患者就诊后立即进行足部、眼底、神经系统、血糖、血压、血脂、彩超等相关检查，同时填写糖尿病患者专科档案和危险因素调查评价表，将患者按足溃疡发生危险分为低、中、高危组。护理人员则对照危险因素评估表进行评分，增加1条危险因素加1分，减少1条危险因素减1分。分数越少表示自我护理能力越强。
       2.3.2  一级预防将从未发生过足溃疡的低危患者39例、中危患者74例、高危患者4例编为一级预防组，给予足溃疡发生前期干预。治疗上以降糖、降压、降脂、活血化淤等对症治疗为主，其中有明显缺血足表现的11例患者除给予以上治疗外，同时配合几十味中药熏洗、超短波理疗、按摩推拿等干预治疗。护理上则重点讲解糖尿病并发症尤其是足溃疡的危害及预防要点，具体指导饮食、药物和运动疗法、血糖检测的重要和合理护足方法，同时放映多媒体，以足溃疡相关图片给患者以视觉上的强烈冲击，让患者自觉触目惊心，对足溃疡产生戒惧心理。同时讲解足部保护知识，让每位患者明白足部保护知识的必要和合理护足的必要。
       2.3.3  二级预防将正在发生足溃疡的中危患者21例和高危患者46例编为二级预防组，给与足溃疡发生期干预。伤口处理采用抗生素稀释液、维生素混合液、胰岛素、B族维生素、神经生长因子、贝复济湿敷、高压氧与局部用氧等方法，护理上则重点指导伤口护理中需要的饮食结构调整及行走方式改进（行走-休息-再行走，每次行走小于30 min），伤口用药需要的患者配合等。其余同一级预防组。
       2.3.4  三级预防对已发生过足溃疡的中危患者6例和高危患者8例编为三级预防组，给与足溃疡发生后期教育。特别强调每日护足及由下至上的足部按摩，或采用抬高-放平-下垂交替方法，以缓解缺血造成的疼痛。告诉患者即使足部有微小损伤也要及时就诊。同时配合中药熏洗、超短波理疗、按摩推拿等干预治疗。中药配方加用清热解毒成分。
       2.4  随访
       2.4.1  每月组织糖尿病健康知识讲座，免费测血糖，每隔2~3个月免费为入网患者作眼底检查、足部检查、神经系统等相关检查。建立糖尿病足专科档案。
       2.4.2  建立教育随访档案，采用集中授课随访、入户调查表（自制）随访和电话随访，1次/月。
       2.4.3  观察指标：危险因素积分值的下降，足溃疡发生危险性的动态变化及其发生率，定期检测的血糖值。
       　3  结果
       3.1  足溃疡发生危险性的动态变化及发生率198例糖尿病患者接受干预随访12~15个月，干预前发生足溃疡81例干预后发生足溃疡14例，干预前与干预后差异明显发病率由40.9%降至8.08%。39例低危者有1例上升为中危者，但无1例发生足溃疡；101例中危者有2例上升为高危者，共发生足溃疡3例，发生率为2.77%，高危者由58例增至60例，共有足溃疡13例，发生率为 22.03%，三者差异显著（P＜0.05）。结果见表1。
       表1  足溃疡发生危险性的动态变化、发生率、治愈率比较（略）
       与干预前比较，*P ＜0.05，**P＜0.005，***P＜0.001
       3.2  血糖控制情况糖尿病患者干预后血糖显著低于干预前。见表2。
       表2  3组干预前后血糖结果比较（略）
       经配对检验，1）P＜0.01，2）P＜0.05，3）P＜0.05
       3.3  糖尿病足患者接受教育情况
       3.3.1  糖尿病足患者接受教育的时间约为（38.5 ±1.97）学时，次数为（5±2）（2~11）次，家庭功能问卷评分为（9.29±1.15）（6~10）分，其中89位（占  45.7%）患者经常有家人陪伴就诊。
       3.3.2  相关知识水平的变化糖尿病患者在干预前全部接受了相关知识水平的测试，结果如表7所示，提示在接受教育前糖尿病患者有关糖尿病足的知识是极少的，经过教育后，其知识水平有了较大提高。
       3.3.3  接受教育前后患者焦虑、抑郁水平和自我管理行为的变化糖尿病患者在干预前后SAS得分有显著变化（表3），干预前显著高于中国正常人（29.78±0.46）（P＜0.01），干预后则有所下降，提示干预前糖尿病患者有焦虑情绪，干预后则有所减轻。糖尿病患者在干预前后SDS得分无显著变化（表3）,按照Zung氏的标准，抑郁指数在0.5以下者为无抑郁，提示糖尿病患者总体上在教育前后均无抑郁情绪。接受教育前后糖尿病患者自我管理行为如表7所示，干预组糖尿病患者自我管理行为量表得分从（19.06±3.02）提高到了（30.41±5.19）有了较大提高（P＜0.001）。
       表3  糖尿病人干预前后相关知识、焦虑和抑郁程度、自我管理行为的变化（略）
       经配对检验，P＜0.01
       3.3.4  控制饮食教育前仅有20例（占10.10%）能严格或比较严格控制饮食，不控制或基本不控制饮食者有178例（占89.9%），而经教育后146例（73.73%）的患者能严格或比较严格控制饮食，没有不控制或基本不控制者。教育前只有1例（0.005%）能做到称重饮食，教育后32例（16.16%）能做到。
       3.3.5  重视运动教育前只有8例（0.04%）经常运动，92例（46.46%）患者的患者几乎不运动；教育后153例患者（77.27%）的患者能经常运动和合理选择运动方式与时间。90%以上的患者了解糖尿病足合理运动方法，和促进足部循环的注意事项。
       3.3.6  血糖自我监测教育前只有84例（42.42%）行血糖自我监测，158例（80%）的患者监测频率少于1次/月，只有2例（1.01%）记录监测结果；教育后自我监测者达192例（占96.96%），且监测频率多于2~3次/周以上的达112例（56.56%），138例（70.40%）患者记录监测结果。
       3.3.7  足部保健与测试情况通过护理干预明显提高了糖尿病患者对足部自我保健与测试的重视，198位患者均坚持每周至少测试足部1次， 坚持定期测血糖、合理用药、饮食、运动，从2002年至今无一位患者因糖尿病足部病变截肢或死亡，无一位患者患糖尿病足干湿性坏疽。有12位患者足部轻度溃疡经及时处理后迅速愈合（见表7~9）。其余两例中，一例行干细胞移植，一例行血管重建。
       表4  患者对糖尿病足的认识正确了解情况干预前后对照（略）
       表5  患者对日常足部护理行为正确了解状况（略）
       表6  患者对选择合适的鞋的知识了解状况（略）
       表7  患者执行正确足部护理行为情况干预前后对照（略）
       　4  讨论
       糖尿病足溃疡作为糖尿病的慢性并发症，是糖尿病患者致死致残的重要原因。美国每年因此而截肢者逾5万人，国内糖尿病足患者也有不断增多的趋势，已严重威胁到糖尿病患者的生活质量甚至威及生命。国内外研究一致认为应加强糖尿病足预防教育，但对低、中危者关注较少。许多患者因缺乏糖尿病相关知识，饮食控制不足，用药及监测血糖无规律，不能有效护足等，以至于患者在短期内就出现足溃疡，且数月才就诊，延误了治疗的有效时机，严重者不得不截肢。此现状足以说明足溃疡研究的紧迫性。本组16例患者中有6例有此情况，病程仅(2.46±1.34)年，明显短于Bresuter报告的足溃疡病程长于(18±11)年的结果。
       表8  患者对选择合适袜子知识的了解状况（略）
       表9  患者对正确修剪趾甲知识的了解状况（略）
       为提高足溃疡预防的有效性，我们在研究中注重五个要点：第一，从患者确诊糖尿病开始即采用国际标准化评估分级工具来筛选足溃疡低、中、高危人群，提高了患者对于足溃疡的重视，节约了宝贵的干预时间，体现一级预防的原则。第二，根据足溃疡发生的不同阶段分一、二、三级干预，治疗护理并重，中西药结合，开创一条具有中国特色的糖尿病足预防之路。第三，采用糖尿病患者自我护理危险因素调查表，包括自我护理危险因素、饮食、用药、运动、合理护足危险因素等七部份组成。使危险因素更为直观。护理人员则对照危险因素进行干预和随访，使护理干预更为与科学合理化。第四，各种先进健康教育方法的使用，多媒体的精心制作，几百张逼真的图片，让患者从确诊糖尿病开始就重视足溃疡的预防。同时门诊和住院患者都有护士给予定期指导，并根据足溃疡发生危险动态变化，及时修正措施，使分阶段干预更为具体与合理化。第五，在医院的大力支持下给足部、神经系统相关检查的机会，同时组织糖尿病之友联谊会，创造糖尿病人互相交流的机会，从客观上提高糖尿病患者主观依从性。本研究发现，198例患者中，有95%以上的患者对足溃疡认识不足，尤其是高危足患者预防糖尿病足的护理知识明显缺乏。不了解日常足部护理知识和健康足部护理行为。大部分患者所接受知识教育的重点在于药物的使用、饮食运动指导及自我监测等方面，患者最关心自己的血糖变化，关注糖尿病视网膜病变，肾病及心脑血管并发症，而忽视足部护理问题。对糖尿病足的预防知识了解很少。每日检查足部对糖尿病足的发生有重要意义。在新发生的足溃疡患者中，只有不到10%的患者认识到他们有发生足溃疡的危险性，99%的患者未做过足的检查。Reiber的研究显示，糖尿病患者缺乏保护足的知识教育，会使截肢的危险增加3.2%。而在有糖尿病足的危险因素存在的情况下，良好的足部护理能使多达80%的患者不发生足部溃疡。教育患者充分认识糖尿病足的危害性，加强预防、保护意识，重视日常足部护理，对糖尿病足的预防至关重要。本研究还发现，有近50%患者对选择合适鞋、袜知识了解不足。穿鞋不当是导致糖尿病足溃疡的重要原因。合适的鞋子可以减少足部异常压力，减少胼胝、溃疡的发生，防止足部外伤。本组调查显示近半数糖尿病患者对选择合适鞋子的知识了解不足。穿着合适鞋子是预防糖尿病足溃疡所必需的，Sarnow等的研究证明，行走时足底峰值压力在赤足时最高，穿合适的鞋子则显著降低；运动鞋能减少糖尿病患者胼胝的发生。如果由于足的畸形或存在足受压、受损的表现，如局部充血、胼胝、溃疡等，应建议患者根据Tovey"s原则设计、制作预防糖尿病足的保护性鞋子。Uccili等观察发现：根据Tovey"s原则选择的治疗鞋能有效预防高危人群足溃疡的发生。本组调查结果显示，近50%糖尿病患者对选择合适袜子的知识重视不够。穿着袜子的重要性往往被忽略，一双合适的袜子，不但可以保护双足，还可以减少足部与鞋子的摩擦，更有吸汗作用。穿着袜子不当也会导致糖尿病足的发生。因此，要在糖尿病教育中加强穿着合适袜子的知识教育。80%的患者未掌握正确修剪趾甲的方法，临床上因为趾甲修剪不当引起足部损伤，导致糖尿病足的并不少见，因此趾甲的修建应精心。最好在洗完足并擦干后再进行趾甲的修剪。修剪趾甲的正确方法是：沿趾甲缘直直的修剪趾甲，不要剪的太短，以免损伤甲沟皮肤，引起甲沟炎。趾甲的长度修剪后应与趾尖平行，可用趾甲锉将趾甲尖锐的两个边角锉光滑。如患者视力欠佳，不要自行修剪，请他人代为修剪。糖尿病教育者要进行示教，给患者以正确指导。本组198例患者总体干预结果显示，干预后足溃疡发生率明显降低，且以高危者最为显著。在干预和随访过程中我们发现足溃疡危险性变化及其足溃疡发生发展均与自我护理知识和血糖水平密切相关。凡是具有良好自我护理意识, 坚持定期测血糖、合理饮食、用药、运动、具有良好护足习惯的患者足溃疡发生率明显低于自我护理意识差的患者。且即使发生程度也较轻，经治疗后可迅速好转。足溃疡发生危险因素包括糖尿病神经病变、大血管和微血管病变等，是多因素共同作用的结果，因此预防越早，效果越好，一级预防是减少糖尿病足溃疡发生的关键，应作为预防糖尿病足溃疡发生的基本国策来抓。为此我们认为预防教育应从早期指导患者坚持合理治疗、控制血糖、合理护足、指导有效运动方式入手，从低危者预防并发症入手。合理控制血糖是关键。分阶段干预中我们还发现，足溃疡发生多分布于中高危患者，且发生年龄明显提前，最年轻者年龄仅为45岁。有7名患者是因为足溃疡发生严重程度时，至我院检查发现有糖尿病。病程明显短于Bruce报道病程应长于10年的结果。这说明糖尿病足溃疡发病率越来越高，应以社区为单位，在全民中大力加强糖尿病足知识的普及教育。糖尿病足三级预防工作已迫在眉睫。另外，糖尿病高危患者由于足溃疡较深、感染严重，血糖控制差等原因，致使治愈例数明显低于中危者（P＜0.05），因此我们认为将中高危者作为预防足溃疡的重点对象是合理的，控制血糖、每日护足、避免危险因素的伤害是有效预防足溃疡的关键。糖尿病足溃疡的发生与患者足部状况和自我护理知识密切相关。我们在调查中发现，糖尿病足溃疡的诱因主要包括足部皴裂、鸡眼、胼胝、足部真菌感染时患者挠抓引起的皮肤破溃，另外，不恰当剪指甲、穿鞋袜不当、运动方式与时间不合理也占有很大比例。许多糖尿病患者对足部皴裂、脚气、鸡眼的合理治疗、合理穿鞋袜与运动未加以重视，但糖尿病患者足部皴裂、鸡眼、胼胝、脚气情况却普遍存在，必须引起广大医务工作者的警惕。值得提出的是，虽然理论上说糖尿病足溃疡并发症是不可逆的，但是有32例病程1~4年的糖尿病患者，接受中西医治疗后与护理干预后半年，下肢麻木、刺痛、发凉症状明显缓解，1例1年后完全缓解。说明及时采取干预措施，可减缓糖尿病足症状，延缓其发生发展。因此通过科学护理干预来提高患者自我保健能力与生活质量来减少糖尿病足的发生是行之有效的，值得推广。
       　参考文献：
       ［1］  Delamater AM,Bubb J,Davis SG,et al.Randomized prospective study of self-management training with newly diagnosed diabetic and Diabetes Care,1992,13:492.
       (湖北省黄石市爱康医院  435000)