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       【关键词】  院内感染
       关键词：院内感染;抗生素; 合理应用
                    
　　院内感染是指在医院内获得的感染。它通常是由于医院环境、卫生条件较差和医护人员的操作及处理不当引起。但人们往往忽视另一个更重要的原因，即大量抗菌药的不合理应用也是造成院内感染的重要因素。
       　　1 药源性院内感染机理
       微生物生态学研究认为：感染症是一种生态学现象。通常机体各部位正常微生态系统中的微生物群落其组成、结构、定位及功能等都处于动态平衡。如果机体原免疫力缺陷，或因患病，或因药物的免疫毒性，致使机体免疫防疫功能低下，则机体某部位的微生物群落发生改变，其中有特殊致病性的菌群异常增殖，或因创伤等在通常无菌部位也建立了异常微生物群落。这样，微生物与机体间的平衡就被打破，于是感染就发生了。
       抚菌药用于细菌性感染的目的是要抑制或消灭感染部位异增殖的特殊致病菌群或恢复该部位的正常微生态平衡。但治疗剂量的一切抗菌药除了对感染部位致病菌有作用，对机体其它部位的微生态系统也有作用。当使用某种抗菌药后，在某一特定部位达到抑制某些菌群的MIC值数倍以上时，则该部位微生物系统中这些敏感菌群受抑或消除，而原来受这些菌抑制的耐该种抗菌药的菌群就被选择出来，并过渡生长为优势菌，此即菌群失调。随着抗菌药使用品种的更换，被选择出来的优势菌群也可能改变，出现菌群交替。当机体免疫功能受损或受抑制时，往往进一步发展为重要感染。
       院内感染既包括患者间相互感染，也包括药源性感染。而后者多为抗生素使用不当所致。因此，合理使用抗生素乃是医院当务之急。
       　　2 医院抗生素使用现状
       2.1 我国使用抗生素现状1991年，卫生部在全国36家大型医院进行了一次用药调查，调查结果表明：按药品消耗金额排位的前100名药品中，抗菌药排第1位，总金额占前100名的47%，品种32种，占1/3，排在抗感染药物前3位的是头孢唑啉针、氨苄青霉素和螺旋霉素化。但在国际市场上，抗感染药仅占销售额的10%，另外，抗菌药物用药时间越长，种类越多，抗菌谱越广，发生的重感染的可能性也越大。据1992年国家ADR监察中心报道，全国该年度共收ADR死亡病例29例，其中因抗菌药死亡者9例，占31.03％。抗菌药滥用程度可想而知。
       2.2 我院抗生素的使用及趋势我院是一所集临床、科研、教学于一体的综合性“二甲”医院。笔者通过对本院门诊、住院用药情况调查分析发现，同全国一样，具有如下两大特征：一是使用最广泛，10个临床科室及门诊部各诊疗均广泛使用;二是使用品种数最多，目前正在使用的抗菌药多达38种，且所占资金比重也最大。另外，根据门诊西药处方分析，抗生素的使用呈现如下趋势：①预防用药日趋广泛；②使用剂量逐日增大；③联合用药日趋复杂多样；④贵重品种使用呈上升趋势。而院感办提供的院内感染报告指出：院内感染有60%系用药不当所致。
       2.1 滥用抗生素的危害性由于对病情不清楚，诊断不明及缺乏使用抗菌药的指征时，随意使用抗菌药，就属于滥用抗生素。其危害性在于：①干扰和掩盖病情，延误正确的诊断和治疗；②抗菌药的不良反应给病人带来的不必要痛苦和损害；③浪费药物资源和增加病人经济负担；④耐药性菌株增多，由于用药不当，使耐药性葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、结核杆菌等耐药菌株增多，给治疗带来许多困难。
       　3  不合理使用抗生素实例分析
       3.1 抗生素分类抗生素根据其作用特点可分为4类：①繁殖期杀菌药，如青霉素及头孢菌素类；②静止期杀菌药，如氨基苷类；③速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类；④慢效抑菌药，如磺胺类。
       3.2 抗生素不合理应用实例①影响抗菌药稳定性。如β内酰胺类与酸性(如VC、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠)同瓶输注，则其中的抗菌药易分解；氨苄青霉素以10%葡萄糖溶液为溶媒，则氨苄稳定性降低，疗效下降；②相互拮抗。如繁殖期杀菌药和速效抑菌药合用，因后者抑制细菌生长繁殖，使细菌处于静止状态，从而妨碍前者发挥杀菌作用；③副作用增大。如青霉素与四环素类合用；链霉素与利尿酸、速尿等合用，其副作用或继发性感染率增大；④选药不当。如将环丙沙星用于预防感染，很容易造成耐药菌株；或用抗菌药来治疗病毒感染症(如病毒性感冒、疮疹等)，既延误治疗，又造成抗菌药物的浪费；⑤三种以上抗生素同瓶输注。此类现象一般不多见，但作特殊情况下应禁止使用。
       　　4  抗生素的合理应用
       4.1　抗菌药治疗失败的原因①临床诊断和细菌学诊断失误，选用了致病菌不敏感的药物；②致病菌具有抗药性；③致病菌的变迁。过去脓胸病人60%系由肺炎球菌引起。自从广泛使用青霉素后，70%以上患者是由厌氧菌引起，使临床选用药物造成困难；④药物不能达到感染部位，如链霉素不易通过血脑屏障和细胞膜，对结核性脑膜炎疗效差，对巨噬细胞内的细菌也无效；⑤不恰当的联合用药，忽视药物间的相互作用和配位禁忌，而导致药物的抗菌活性下降或消失。
       4.2　合理使用抗生素的原则①正确选择抗菌药。严格按照各类抗菌药的适应症，并结合患者的生理、病理及免疫状态，有针对性地选用药物。临床细菌学诊断正确是选择用药的基础。另外，药敏试验也是选药的重要依据；②抗菌药的联合应用。联合用药的目的是为了获得药效的协同作用，并扩大抗菌范围；其缺点是不良反应发生率高，可引起二重感染和引起细菌对多种抗菌药产生耐药性。故必须严格把握联合用药特征，不得擅自用药。抚菌药联合应用的特征有：a.单一药物不能控制的严重感染，或混合感染，如细菌性心内膜炎、败血症、烧伤感染等；b.病因未明而又危及生命的严重感染；c.需长期治疗而致病菌易产生耐药性者。
       (湖北省蕲春县人民医院436300)
       收稿日期：20050326