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       【关键词】  皮肤病；,,丁素先
       关键词：皮肤病；  丁素先
       丁素先是天津市中西医结合学会副主任委员，天津市长征医院（天津市中西医结合皮肤病专科医院）主任医师，享受国务院特殊津贴专家，曾任天津市长征医院副院长，早年曾在天津中医学院西医学习中医专业学习，从事中西医结合皮肤病临床专业40余年，她早年研究的科研课题多次获得天津市科技进步奖，曾担任多部皮肤科专著的主编或副主编。擅长治疗系统性红斑狼疮及皮肤科其它急重症病例，有极深厚的中医及西医临床诊断和治疗功底，善于从现代医学中撷取精华，从而形成了独具特色、行之灵验的治疗方法。笔者师从丁素先老师二十余年，现谨把丁素先老师处理皮肤科急重症病例及本人心得介绍如下：
       1  治温病下不嫌早并遵叶天士的“所在卫宜轻清宣化；到气才可清气；入营犹可透热转气；入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。病案举例:女，29岁，主因服药后周身红斑，高热3 d收入院。患者于发病前因头痛服用解热镇痛药后周身出现红斑、关节痛，持续发热39~40℃。查体：T 39.8℃，P 110次/min，R 23次/min，BP 13/10 kPa;患者一般情况差，急性病容，少气懒言，周身广泛分布水肿性红斑、水疱、血疱、淤斑，犹以口唇等皮肤黏膜交界处明显；关节疼痛，乏力，衰竭症状明显。实验室检查：血常规检查：WBC 25.6×109/L，N 0.84，L 0.10，M 0.06，Hb 108 g/L，PLT 442×109/L，ESR 62 mm/h，AST 267 u/L，ALP 286 u/L，LDH 223u/L。右前臂皮疹处皮肤组织病理检查：沿着表皮真皮连接部，毛细血管周围有淋巴样细胞浸润。基底细胞液化后形成表皮下水疱；表皮内少数角质细胞变性、坏死、细胞内水肿、海绵形成。表皮上部红细胞包外渗。入院诊断：重症多型性红斑药疹［1］。治疗：给予甲基强的松龙80 mg/d，输入白蛋白等支持疗法。3 d后仍无好转，出现神昏谵语、皮疹加重。丁老师会诊时根据中医辨证认为：精神萎靡，少气懒言，神昏谵语，肌热面赤，烦渴欲饮，舌红绛，脉浮大而数，是证属毒疫热邪，充斥内外，气血两燔。治拟：清热解毒，凉血救阴。方用：清瘟败毒饮。药后体温逐日下降，病情缓解。按：外感疫毒入里，热毒化火，火盛伤津，故见大热烦渴；热毒上攻清窍，内扰神明，故见神昏谵语；热迫血燔，故见发斑、血疱。清瘟败毒饮重在大清阳明气分疫热，重用石膏配知母、甘草，是意在取白虎汤之法，以清热保津；黄连、黄芩、栀子共用，是仿黄连解毒汤方义，意在通泻三焦火热；犀角、生地、丹皮、赤芍相配，即犀角地黄汤的成方，是为清热解毒，凉血散淤而设，配清气法以治气血两燔之证；再配连翘、元参“解浮阳之火”；桔梗、竹叶取其“载药上行”。正如余师愚说：“此大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火，自无不安矣”。刘河间对热病初起主张采用辛凉法以表里双解；张子和认为下药用之得当，可以起到补药的作用；明代吴又可指出：“瘟疫以祛邪为急，逐邪不拘结粪”。戴北山说：“时疫不论表邪罢与不罢，但见里证即下”。即所谓“温病下不嫌早”之说的传统理论依据。
       2  治虚劳甘温除热并据吴鹤皋的“血实则身凉，血虚则身热；或以饥困劳役，虚其阴血，则阳独治”。病案举例：女，24岁，主因面部蝶形红斑伴发热20 d收入院。患者于发病前半年关节痛，偶有低热乏力，发病前一月外感后发热，后面部出现蝶形红斑、关节痛，持续发热38~39℃。实验室检查：ANA1：320，血狼疮细胞阳性，血常规中血红蛋白、白细胞、血小板均低于正常，以系统性红斑狼疮［4］收住院治疗，给予强的松60 mg/d治疗。1周后仍无好转，出现昏睡、谵妄。丁老师会诊时根据中医辨证认为：夜热早凉，寐差纳呆，肌热面赤，烦渴欲饮，昏睡、谵妄，语音低微；舌绛红，脉洪大而虚，是证属热伤营血，阴不制阳，内伤发热，气弱血虚，浮阳外越。治拟：补气益阴，甘温除热，透热清营。方用当归补血汤合清营汤加减，并予西药继续服用。药后体温逐日下降，病情缓解。按：外感发热，毒邪入里，伤营耗血，造成体内阴阳失衡［2］，真阴真阳受损形成蝶疮流注，方中当归补血汤为甘温之品，补益之剂，可化阴化阳，《内经》：“所谓脉虚，血虚是也”。当归厚味，为阴中之阴，故能养血；黄芪味甘，补气者也，今黄芪多数倍而云补血者，以有形之血不能自生，生于无形之气故也［2］。清营汤清营泄热，解毒透斑，方中犀角咸寒主清心营，黄连苦寒配犀角清热解毒。生地、元参、麦冬以清热滋阴，银花、连翘、竹叶性凉质轻，以清透泄热使营分邪热转出气分而解。这是遵叶天士“入营犹可透热转气”之法，用丹参既可除烦躁，养心血，又能活脉络清淤热。诸药配合，共奏凉营清心，透热转气之效。
       3  治癫狂首辨阴阳并据《难经・十二难》“重阴者癫，重阳者狂”这一纲领性理论，充分肯定了阴阳失调在癫狂发病中的重要意义，并以此将癫狂分为阴症和阳症［3］。病案举例：女，25岁，主因关节痛、面部蝶形红斑伴乏力、发热3年收入院。患者于发病前3年全身游走性关节痛，偶低热乏力，后面部出现蝶形红斑，1月前受凉后突发高热、咳嗽咳痰，伴胸闷胸痛、头昏头胀痛、双颊出现水肿性红斑，继之昏睡、阵发性躁动抽搐。查体：神志模糊，时有躁动，尿失禁，体温38.5℃，血压13/8 kPa，瞳孔等大、对光反射存在，双目向左上斜视，右侧肢体轻瘫、左侧肢体不自主抽搐，病理反射阳性。心电图显示心肌损伤；脑电图显示重度异常。舌淡绛、少苔；脉沉细数。实验室检查：ANA1：640，血狼疮细胞阳性，血红蛋白、白细胞、血小板均低于正常。入院诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性脑病、狼疮性心肌炎。治疗：给予强的松40 mg/d、甲基强的松龙80 mg/d治疗。1周后仍无好转，出现躁动频繁。丁老师会诊时根据中医辨证认为：气阴两伤、阴阳俱虚、痰迷心窍。治拟：滋补阴液，摄纳浮阳，开窍化痰，宣通心气。方用：地黄饮子加减。药后体温逐日下降，昏睡、阵发性躁动抽搐减轻，病情缓解。按：外感毒邪入里，伤营耗血，造成体内阴阳失衡，真阴真阳受损形成蝶疮流注，气血伤极，阴阳失衡，阴虚阳浮，升降失度，机窍不灵，痰浊阻窍，昏睡、躁动。方中熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天同补肾之阴阳，是为君药；附子、肉桂开诸窍而去浊阴，协君药以温养真元，摄纳浮阳；麦冬、石斛、五味子入肺肾益气滋阴以清虚热是为臣药；菖蒲、远志、茯苓交通心肾以返真阳，开窍化痰以降浊阴是为佐药；少用姜、枣、薄荷为引，和其营卫，均为使药。综观全方，上下并治，标本兼顾，共成滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，使水火相济，痰浊得除［4］。
       4  治水肿重视脾肾依据脾虚则生湿，肾虚则水泛，肺失宣降则水津不布，水湿为病与肺脾肾三脏有密切关系。慢性肾炎，健脾肾贯穿始终；攻补兼施，清热解毒活血通络。病案举例:女，28岁。主因关节痛、面部蝶形红斑伴乏力、水肿2年收入院。患者于发病前2年全身游走性关节痛，低热乏力，面部蝶形红斑，下肢浮肿，尿蛋白（++）,后逐渐加重；入院前1个月因外感后病情急剧恶化，全身浮肿伴头昏头痛，烦躁、恶心；以系统性红斑狼疮收住院治疗。查体：精神萎靡，少气懒言，烦躁、恶心；下肢指凹性水肿（+++），腹部检查：移动性浊音阳性。实验室检查：ANA1：640，dsDNA(+)，血红蛋白、白细胞、血小板均低于正常；尿常规检查：尿蛋白（++++），颗粒管型2~5/每高倍视野；血清白蛋白21.8 g/L，球蛋白34.9 g/L，总蛋白56.7 g/L；BUN 88 mmol/L。入院诊断：系统性红斑狼疮、红斑狼疮性肾炎伴尿毒症、低蛋白血症性腹水。治疗：给予甲基强的松龙80 mg/d，静脉滴注；1周后仍无好转，出现昏睡、谵妄。请丁老师会诊时一般情况差、神志模糊、全身高度浮肿，舌干红无苔，脉沉细数。中医辨证：肾气不足、气化失职、脾肾阳虚、血脉淤阻。治拟：健脾益肾、温阳利水、通经活血。方用：脾肾阳虚方（天津市长征医院协定处方）。组成：真武汤、四君子汤和金匮肾气丸及活血清热之品；茯苓、白术、生姜、附子、肉桂、熟地、山萸肉、山药、泽泻、党参、当归、红花、赤芍、黄芩、黄连、紫河车、荠菜花。服药7剂后，尿量大增，病情好转；连服1个月后，水肿大消。按：  水之所制在脾，水之所主在肾；脾阳虚，则湿积而为水；肾阳虚，则聚水而从其类；水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重水肿；水气上冲，则或咳或呕；聚而不行，则小便不利；清阳不升，则头眩短气。治以助阳行水之法，俾阳气胜，水气消。方中君以附子、肉桂大辛大热，温肾暖土以助阳气；臣以茯苓、白术、党参四君子汤补气健脾，运化水湿；金匮肾气丸、紫河车调补肾之阴阳，使阳得阴助生化无穷；当归、赤芍、红花活血化淤，黄芩、黄连、荠菜花清热燥湿、利湿为佐使。总之，脾肾双虚，阴水无制，而泛滥妄行者，非大补坎中之阳，大建中宫之气［5］。
       　参考文献：
       ［1］  赵  辨.临床皮肤病学［M］.南京：江苏科技出版社，2001：750.
       ［2］  焦树德.方剂心得十讲［M］.北京:人民卫生出版社，1995：28.
       ［3］  单书健.古今名医临证金鉴・癫狂痫卷［M］.北京：中国中医药出版社，1999：4.
       ［4］  廖正来.实用方剂词典［M］.南京：江苏科技出版社，1989：187.
       ［5］  许济群.方剂学［M］. 上海：上海科学技术出版社，1995：101.
       (天津市长征医院  300120)