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       【关键词】  哮病；,,痰
       关键词：哮病；  痰
       刘老师从事中医内科临床工作二十余年，在急慢性支气管炎、哮喘、肺间质性疾病等肺系疾病的中医治疗方面积累了丰富的经验。尤其是在哮病的中医诊治上，既承继了前人之经验又能在现代医学对哮病的病理、发病机制方面的新发现、新认识的基础上，对哮病的病因、病机、诊断及治疗不泥于古人而有所创新，形成了自己独到的见解，以之指导哮病的临床诊治，往收佳效。笔者在跟随老师学习期间，体悟颇深，在此将自己对刘师治疗哮病经验的一点体会做一番总结整理，希望对临床医务工作者在对哮病的治疗工作中有所帮助。
       　1  首重祛痰
       刘师认为痰为哮病的主要病理基础，痰作为脏腑功能失调的病理产物，既是哮病发作的始动因子，又是继发性的致病因素，是哮病发作的中心环节，与哮病的病因、病机、发病和治疗都有着紧密的联系。然而中医所论之痰有广义狭义之分，故而在哮病的治疗上刘师强调当针对痰的不同性质分而治之。
       1.1  感邪所生之痰哮证之发每由气候突变，外感风寒、风热、暑湿等邪气及饮食失宜、感受烟尘、花粉、油漆等外邪或从皮毛或从口鼻而入，邪蕴于肺，气不布津，聚液成痰，形成痰气交阻，肺失肃降，而诱发哮病。此痰证属中医学所论狭义之痰的范畴，有形质可见，在喉中闻之有声，故常称之为“有形之痰”，可咳吐而出，又称外痰。在哮病的发病过程中，此痰往往因感受邪气不同及患者体质之偏而有寒痰、热痰、风痰、湿痰之分，故临证时常用细辛、干姜、黄芩、瓜蒌、半夏之品。以温化、清化、疏风、燥湿等法祛之。
       1.2  胶固之痰《医贯》云：“喉下为肺，两叶白莹……虚如蜂巢……。”哮病病程久延，痰邪逐渐深伏，且哮病反复发作，极易损伤气津，使痰液更加黏稠，胶固难出，现代医学研究亦表明，哮喘反复发作后，支气管呈现慢性炎症性改变，表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，黏膜上皮层杯状细胞增多，支气管黏膜层大量炎症细胞浸润、黏液腺增生、基底膜增厚，支气管腔内形成黏液栓，通气功能明显降低。刘师认为此痰栓正是李用粹《症治汇补》所指胶固之痰。近代医家傅再希亦有言：“哮病发作，皆由顽痰闭塞所致，痰涎胶固，不易咳出，若只用一般化痰平喘之药，如苏子、紫菀、款冬花等，犹如隔靴搔痒，无济于事”。刘师认为欲祛此胶固之痰，必以地龙，蜂房等虫类药物，借其动跃攻冲之性，搜剔之方可。
       1.3  夙根之痰虽然历代医家对于夙根之痰有着不同的见解，然而归纳起来，认为夙根即肺中伏留之痰者为多，而亦有持不同意见者，如黄礼明则认为：“哮病为发作性痰鸣气喘疾患，急性发作期后进入缓解期则有如常人，大多不表现咳嗽、咯痰、呼吸紧迫等痰浊内阻之临床表现，若认为“宿痰伏肺”为哮病之“夙根”，似乎根据不足”。刘师则以为，中医学中痰的含义有广义与狭义之分，哮病“夙根”的实质当指患者的禀赋不足，脏腑阴阳失衡，气机升降失常，则肺脾肾对津液的运化功能失常，痰由之而生，此当属广义之痰的范畴。现代医学研究表明，中医所论之痰饮包括机体功能失调所致的物质代谢障碍，微循环障碍及免疫功能紊乱等等，可为之佐证。故在哮病的防治中，在针对夙根的治疗上，应以调节脏腑气机为主，气顺则痰自消。临床上常以清・杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中升降散加减，升降散本为瘟疫而专设，然究其组方，只要是气机失常，无论虚实寒热，都可以运用升降散来调节脏腑气机，其在临床各科的广泛运用也充分说明了这点。蝉蜕、僵蚕为君臣必用，刘师临证时常以郁金代姜黄，据患者的情况而大黄有所取舍，哮病日久反复发作，患者每表现脾肾两伤，又常以茯苓、白术健脾，沉香、补骨脂温肾纳气。同时气机郁滞不仅会导致津液凝聚生痰，亦可影响血液运行出现痰淤交结不解，也是哮病久治难愈的原因之一。所以在治疗时往往同时选用川芎、丹参、郁金等血中气药以活血理气化淤，可收佳效。
       2  兼以疏风气道高反应性是哮病患者共同的病理生理特征，表现为气道对烟雾、粉尘、化学气味等各种刺激因子异常敏感，出现过强或过早的收缩反应，而发生咳、喘、呼吸不利等症状，尤以咳嗽变异性哮喘为著，患者往往感觉咽喉有痒感，随即出现连续剧烈咳嗽，难以克制，其阵发性、突发性、反复性与风邪主动，善行而数变，风盛则挛急的特性相符合，故在治疗上应当注重疏利上焦之风邪，透邪外出，疏缓气道，解痉平喘。常选用荆芥、防风、蝉衣等药性轻扬透达之品，利于宣畅肺气，透邪外出。现代药理研究证实不少风药具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应，缓解拮抗组织胺，抗过敏性炎症，舒张痉挛的小气道的药理作用。
       　　3  活血化淤贯穿始终
       现代医学研究认为气道以嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性变态反应性炎症是哮病的主要病理特征，这种慢性炎症的持续存在导致支气管上皮细胞坏死、黏膜上皮层杯状细胞增多，黏液腺增生，基底膜增厚，支气管平滑肌增生。即气道重塑的产生是不可逆性通气功能障碍出现的病理基础。刘老师认为从中医病因学的角度来看当以血淤证来解释气道重塑的形成。《血证论》有言：“盖人身气道，不可有壅滞，内有淤血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”《丹溪心法》：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。从中医络病学“久病入络”的理论亦可解释慢性肺疾病血淤证的形成。血滞为淤，痰瘀互结为患，影响肺之宣降致使哮病顽固难愈。故而在治疗上重视活血化淤通络的运用，而现代药理研究也证明活血化淤药可以改善血液循环，有利于炎症的吸收及抗过敏作用和解除支气管平滑肌痉挛的作用。在支气管哮喘的临床治疗中，活血化淤通络之法往往贯穿始终，而刘老师在多年的临证中对活学化瘀法的运用又有着自己独到的见解，他认为：“肺体清虚，以气为用，肺气的宣发肃降为肺脏功能的主要体现，故历代医家在论肺病时多言肺气，因此在应用活血化瘀法选择药物时要注意到与它脏疾病血淤证用药的不同”。临证之时多选用川芎、丹参、郁金等化淤而不伤血的“血中气药”，且此类药物在治疗中不独气道化瘀通滞的作用，与疏风解痉药相配合，暗合“治风先治血，血行风自灭”之义，从而提高了疏风解痉，缓解气道痉挛的功效。
       　4  益气健脾扶正固本脾为后天之本，气血化生之源。
       《医宗必读》说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾”。而肺与脾的关系尤为密切，经云：饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺。为肺的生理活动提供必要的营养，是肺功能保持正常的物质基础。而肺之宣发肃降又有助于脾运化和输布功能的正常。所以哮病日久每致脾气的虚损，而脾失健运，津液失于输布运化，则聚而为痰又影响肺的宣发与肃降，而成哮病发作之因。故刘师在哮病的治疗中又相当重视益气健脾之法的运用，对哮病缓解期维持病情的稳定防止复发尤为重要，尤其是年老久病的患者尤宜常顾护中焦，临证时常选用茯苓、白术渗湿健脾；白蔻仁芳香醒脾；生麦芽生发脾气；内金助脾胃运化。刘师健脾尤重调补，以调理脾胃升降之气机为主，而无致气机壅滞之弊，而成刘师健脾之一大特点。
       (天津中医药大学2004级硕士研究生   300193)