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       【关键词】  柴胡桂枝汤；,,小儿发热性疾病；,,《伤寒论》
       摘要：针对儿科多用寒凉畏用温热之弊，探讨柴胡桂枝汤在儿科热病中的适应证及注意事项，以期扩大该方应用。
       关键词：柴胡桂枝汤；  小儿发热性疾病；  《伤寒论》
       柴胡桂枝汤见于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，用于治疗太阳与少阳同病，临床各科应用广泛，日本汉方医学也对该方研究颇多。发热是“儿科第一证”，在儿科临床尤多见，传统认为，发热性疾病本易伤津耗液，用温热药更易助火为患，加之小儿体禀纯阳，自钱乙以降，临床医者多惯用寒凉之品，畏用温散之品，如处方麻黄汤中无麻黄，桂枝汤中少桂枝，经方失于有名无实，极大的限制了儿科临证的疗效。今将柴胡桂枝汤在儿科热病中的应用作一探讨，以期扩大其临床应用，减少儿科同道治小儿热病多用寒凉，畏用温散之弊端，使经方更好的服务于临床。中医的特点是辨病辨证论治，在疾病确诊之后，辨证对确立正确的治疗尤为重要。伤寒名家刘渡舟言“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本变化”［1］。众多伤寒名家主张有是证用是方，不必拘泥太多。柴胡桂枝汤主症为“伤寒六七日，发热微恶寒，支结烦疼，微呕，心下支结”。具体分析如下：
       1  病程“伤寒六七日”言其发病约数，因病发于太阳，不解已入少阳，出现太少合病，伤寒六经传变有一定时日，所以发病初始多不适宜，多在发病3~4 d后出现该病主症。
       2  主症“发热微恶寒，支结烦疼”经言“有一分恶寒，便有一分表证”。风寒滞于肌表，则肢体关节酸痛――此言有太阳表证未解，但支节烦疼较之头项强痛、周身疼痛病情明显轻微［2］。小儿恶寒多不会表述，临床见症为蜷卧就怀；虽多言恶寒微则发热亦微，但众多医家记载有效病案可见有往来寒热、潮热、微热、热病差后更发热、身热等多种热型，故临床热型热度非主要认证依据，只要与太少合病相符，即可处方。
       3  主症“微呕，心下支结”言邪已入少阳，犯胃则纳差轻微呕吐，少阳经脉布胁肋，故出现胸胁苦满之轻症-心下支结，即腹直肌在上腹部分的肌紧张状态。微呕与心下支结较心烦喜呕、胸胁苦满虽是同一类证候，却病情轻浅，且少阳为病之口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食均可伴见。所以患儿虽发热而多精神淡漠。辨证既清，施治即明。柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各半量合剂制成，小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，则微呕、心下支结可除；桂枝汤调和营卫，解肌辛散，则发热微恶寒支节烦疼可愈。故外证得之，重在和解少阳，疏邪透表，内证得之，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，共奏太阳少阳表里双解之功。王长洪教授认为无论外感发热或内伤发热，无论高热低热，无论病程长短，只要药证相符，均有疗效［3］。江苏儿科名医王益谦亦善用此方，认为其用治疗一切外感热病寒热稽留不退或发热4~5 d，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39℃左右，待天明方热退，有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮数，或弦，有时胸闷者，皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静脉滴注抗生素、激素，热退后再反复发热者，必用此方。王老提出运用此方的辨证特点：一是无器质病变；二是检验无明显血象变化，肥达反应阴性，抗“O”、类风湿因子阴性；三是发热之前均恶寒，说明表邪未解，太少合病；四是胃肠不适，体弱易反复外感，且静脉滴注西药不愈者。王老认为运用本方须注意的是：病在太阳，发热，头疼身痛无汗且未见少阳症状者；发热口渴烦躁，有内热者；肺有器质性病变者均应忌用［4］。治疗发热一症，本方应重用柴胡、黄芩，两药合用有较强的退热作用，尤其是柴胡用量视发热程度而有所递增，如高热达39~40℃以上，柴胡用量可达24~30 g。《伤寒论》原方中柴胡以量大效专成为君药，用量为4两。柴胡现代药理研究，有解热、镇静、镇痛、镇咳、抗菌、抗病毒、抗炎、促进免疫功能［5］，其不良反应有：过量服用可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人使用柴胡及其类方数年，尚未发现明显不良反应。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言，临床验证有一定的片面性，只要配伍得当，掌握正确的用药时机，是完全可以避免上述副作用的。 其余黄芩、桂枝、芍药、人参、生姜皆为等量1两半，临床处方中药物可根据患儿实际灵活用量，但比例不宜擅改，否则方亦有变。日本汉方医学研究柴胡桂枝汤颇多，且制成成药，但皆依原比例，而剂量甚小，说明中医制方剂量之比例反映了君臣佐使的关系，并确定了其临床所治病证的不同，故临床处方必须注意方中药物剂量比例。柴胡桂枝汤的临床应用日趋广泛，对于小儿发热性疾病只要能够辨证准确，放胆用之，其效迅捷。
       　参考文献：
       ［1］  陈  明.刘渡舟运用猪苓汤的经验76例验案分析［J］.山东中医药大学学报，2000，24（1）：41.
       ［2］  李金华.中医四大经典学习指导［M］.北京：人民卫生出版社，2002：119.
       ［3］  杨  卓. 王长洪教授运用柴胡桂枝汤的经验述要［J］.中医药学刊，2005，23（5）：795.
       ［4］  黄  煌.方药心悟――名中医处方用药技巧［M］.南京：江苏科学技术出版社，2004：387.
       ［5］  王  波.柴胡桂枝汤的药理作用及其临证应用［M］.南京：中医药学刊，2002，20（2）：190.
       (山东中医药大学附属医院，山东 济南  250014)