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       【关键词】  糖尿病胃轻瘫；,,痰淤；,,机理；,,理论探讨
       摘要：糖尿病胃轻瘫是糖尿病的一种常见慢性并发症,其成因复杂,变症多端.文章通过查阅国内古今文献,结合国内用药实践,对痰淤在糖尿病胃轻瘫中的作用机理、成因进行了探讨，为临床治疗提供了参考。
       关键词：糖尿病胃轻瘫；  痰淤；  机理；  理论探讨
       糖尿病性胃轻瘫(disbetic gastroparesis, DGP)是糖尿病的一种常见慢性并发症。据统计糖尿病患者合并胃轻瘫症者约占糖尿病患者的50%以上［1］, 60岁以上的老年糖尿病患者DGP的患病率更高,约为74.4%［1］，出现厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀，甚至脱水等症状,严重影响患者的生活生存质量,导致不可预测的血糖波动,加速病情恶化。近年来,通过对DGP机理及治疗方面的中医药研究表明，痰淤是DGP形成的重要病理因素之一［2，3］，且对其发展转归及其治疗［4，5］都具有重要意义。本文拟就痰淤在DGP中的形成原因、表现形式及作用机制作一浅析，以期为临床提供参考。
       　1  DGP中痰淤的成因与作用机理
       DGP中出现痰淤的原因十分复杂，有外感而致，有内生而成，还有内外合邪及饮食药物七情等因素，均与糖尿病关系密切。糖尿病是一种慢性进行性终身性疾病，病程长，病情复杂，诸多变证，为痰淤的形成和变化奠定了基础。长期的糖尿病,往往给患者带来精神和经济负担,造成心理压力,致使肝气不疏,气机郁滞，水液代谢失调,水化为湿为痰。脏腑阴阳虚衰，日久都会引起肾气的不足，“久病伤肾”［7］。肾为水脏，主调节水液而司开合，《素问・水热穴卷》说：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《医贯・痰论》中说：“肾虚不能制水，则水不归源。水逆行，洪水泛滥而为痰。”水湿属阴，最伤人阳气，脏腑阳气虚弱，难以温化水湿，水湿不化，日久聚而成痰。或肾阴亏耗,虚火灼液,化湿生痰；或肾阳不足,脾失温煦,津凝为痰。凡此种种,正如张景岳所说:“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”糖尿病多数患者为肥胖者，多饮、多食，“脾为生痰之源”，摄入过剩,脾不能尽将其化为精微,则转而生痰。饮食不节、肥甘厚味易造成脾胃损伤，中焦失运，水谷精微无以敷布，易产生痰湿［6］。运动量少,脾气亦惰，逸则气郁,气郁则运化水液失调而生痰。糖尿病病人多肥，“肥人多痰湿”，内外合邪，更易引湿入体聚而成痰。而阳热下降，水气上腾，空气潮湿，湿侵入人体，或由居处潮湿、涉水淋雨、水上作业等，湿邪袭人，入里亦能久聚成痰。DGP中“淤”的产生，亦与糖尿病关系密切。首先，糖尿病程长。《临证指南医案》中说：“初病在气，久病在血。”久病入络,血络易淤；加上消渴病久,阳气虚弱,鼓动无力,血行亦减缓；阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致淤阻脉络,发生血淤；此外，久病情志不节，心情抑郁，肝失疏泄，气机不畅，亦可致血行艰涩而成淤。其次，糖尿病血淤的产生，也与糖尿病气阴亏虚燥热的病机有关。所谓“气虚气滞则血郁，阴虚血热则血淤”。阴虚燥热，津液大量耗损,不仅入脉之津液不足,甚至脉内津液外渗,形成血脉空虚,津枯血燥,血流速减慢,血滞脉络,形成血淤。故《读医随笔》中说：“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。”由于DGP病位在脾胃，阳明为多气多血之腑，久病入络,络脉淤滞则血行不畅，全身性络脉受阻必然影响到脾胃络脉,进而导致脾胃之气血运行不畅。脾之运化功能,无论是运化水湿还是运化水液,都必须以气血的流畅为前提和物质基础，一旦脾胃气血运行不畅,则脾失运化，升降失职而发生胃轻瘫。《素问・阴阳应象大论》中说：“浊气在上，则生胀” “太阴脾土,喜燥恶湿,得阳始运”，痰湿为阴郁之邪,可壅遏脾土,而使脾失运化，《兰室秘藏・中满腹胀》中说：“脾湿有余，腹满食不化。”唐容川《血证论》言:“淤血既久,亦能化痰。”内生痰湿痰气交阻，中焦气机升降失司，痰淤互生，痰淤互结则脾之运化更惰。太阴与阳明相表里，胃为阳明之腑,受纳水谷,性喜通降,以降为和，故如脾不运化升清, 则胃之浊气不降,气不下行,郁滞于胃,可出现脘痞腹胀，食少,稍食即饱,甚至出现气滞、胃痛等；如胃之浊气逆而向上,则表现为恶心、呕吐、反酸、嗳气等。所以，痰淤是DGP发生的重要病理特点之一，且往往贯穿病程的始终，耗伤正气，而变生他邪。
       2  痰淤在DGP中的临床表现及病机分析
       DGP主要表现为餐后饱胀、上腹胀痛、灼热感、恶心、饮食难下甚至呕吐等症状,严重者可影响血糖波动,加重病情。不同的学者对DGP的证型分类也存在着不同的观点。目前，对DGP进行辨证目前临床上主要归纳为饮食伤胃或饮食停滞型、肝气犯胃型、脾胃虚弱型、胃阴亏虚型、痰湿中阻或痰饮内停型、中焦虚寒型、脾肾阳虚型、湿热中阻型、淤血阻滞等证型。除外痰湿中阻或痰饮内停型及淤血阻滞型，其它证型，也都在某种程度上存在着痰淤。根据痰淤在DGP中的具体表现，通常可分为以下几型：
       2.1  痰热中阻证见上腹饱胀,呕吐反复发作,时作干呕,口燥咽干,似饥而不欲食,舌干红,苔腻,脉滑数。辨证为痰热中阻，胃阴亏虚。
       2.2  痰湿内停证见形体肥胖，上腹痞满不舒，头晕身重，头重如裹，咳嗽痰多，恶心呕吐，不知饥不欲食，喜温喜按，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏泻，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。辨证属痰气交阻，脾胃虚弱。
       2.3  食积痰阻症见胃脘食后饱胀，纳呆，恶心，呕吐，嗳气酸腐，大便不畅，形胖，舌苔多厚腻，脉滑。辨证属宿食停滞，痰湿内生
       2.4  食滞血淤症见上腹胀、腹痛、恶心、反酸，进餐后及情绪激动时上症加重,饮食难下，舌质暗淡,舌体肿大，边有齿痕,苔白厚脉弦数。辨证属肝气犯胃,食滞血淤。
       2.5  淤阻胃络证见痞满呕吐，胃脘隐痛，进食痛甚，或吐血、便血，舌紫黯，脉涩。辨证属血行滞涩，气机受阻。
       3  从痰淤入手治疗DGP
       近年来，运用中医痰淤理论在现代医学胃肠动力紊乱疾病的治疗上疗效较显著，亦多遵循上述病理机制遣方用药，化痰淤在DGP治疗中运用十分广泛。如衡先培等［9］用胜红丸加减方(法半夏、陈皮、枳壳、莱菔子、三棱、竹茹、鸡内金)降浊破淤治疗DGP，戎士玲等［10］用凉润通络中药(生地、百合、木瓜、生石膏、当归、川芎、蒲黄、五灵脂、元胡、栝蒌、枳实、女贞子、旱莲草、芦荟)治疗DGP，李莉芬［11］用温胆汤加味(姜半夏、茯苓、枳实、白术、竹茹、党参、白芍、陈皮、丹参、大枣、炙甘草)治疗DGP等，都取得了明显的效果。
       　4  讨论
       痰淤与DGP的发生、发展有着密切的关系。DGP在临床上有不同程度的上腹满闷或疼痛、身重肢倦、形胖、舌苔厚腻、舌质暗淡、脉滑脉涩等痰淤表现，说明痰淤病邪的存在是整个DGP过程中的一个重要干扰因素。糖尿病可并发大血管及微血管病变，可合并高血压病、血酮升高、氮质血症等［8］，能引起血流血管异常。而近来研究亦证实,尤其是糖尿病老年患者,有血液黏度及血浆黏度的增高,红细胞沉降率加快,血管壁应力和微血管张力下降等变化；亦有红白细胞黏附聚集性增高，血小板黏附聚集性增高，血浆纤维蛋白水平增高，红白细胞变形能力减弱，血栓素增高，微循环功能处于痉挛或淤滞等状态。有关研究认为痰与脂质代谢紊乱及血流异常有关，发现痰浊证患者血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）含量均明显高于正常人［12］，痰浊组血流变中的全血黏度（MBV）、血浆黏度（PV）、血细胞压积（Hct）均高于正常人［12］。这些从现代科学方面证解释了DGP痰淤发生的病理基础。DGP中痰淤之邪不仅是病理产物，更是促成病情反复的重要原因。痰淤形成后耗伤正气，加重气郁湿热及阴虚症状，使人体脏腑功能进一步失调。中医治疗痰淤的方法比较丰富，以降浊化痰、活血通络为主，配合健脾、补肾、疏肝、滋阴清热多种方法取得了明确的临床疗效。对于DGP痰淤的研究，临床方面均取得了一定的进展，并积累了一定的经验。若能够在总结临床经验基础上，进一步结合实验研究，则对于深化痰淤在DGP发生发展的机制及探讨化淤痰的疗效机制具有重要意义。
       　参考文献：
       ［1］  韩  刚，李秀钧，田浩明，等.2型糖尿病患者的胃动力学变化及相关因素探讨［J］.华西医科大学学报,2001，32(2)：298.
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       ［9］  衡先培，赵学军，杨  鸿，等.胜红丸加减方治疗糖尿病性胃轻瘫37例研究［J］.山东中医杂志，2003，22(11)：650.
       ［10］  戎士玲,李佃贵,范红梅，等.凉润通络中药对糖尿病胃轻瘫患者血清胃泌素及体表胃电图的影响［J］.中国中西医结合杂志，2004，24(11)：976.
       ［11］  李莉芬.温胆汤加味治疗糖尿病胃轻瘫59例［J］.中国实验方剂学杂志，2005，11(8)：69.
       ［12］  孙建芝. 痰浊证微观辨证指标的实验研究［J］.河南中医,1996, 16(2):21.
       (暨南大学2004级中西医结合临床专业硕士研究生， 广东 广州  510632; 暨南大学药学院，广东 广州  510632; 广东省增城市人民医院  511300;4.广州医学院,广东 广州  510632)