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       【关键词】  子宫内膜异位症；,,治疗
       关键词：子宫内膜异位症；  治疗
       子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症。（endometriosis,EM,简称内异症）。内异症一般仅见于生育年龄妇女，虽为良性病变，却有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，其常见种植部位是盆腔脏器和腹膜，又以侵犯卵巢者最常见。该病的发病率近年有明显增高的趋势，发病机制尚未完全阐明，临床表现多样，治疗困难。其治疗可以从西医、中医以及中西医结合三条途径入手，本文着重对这些方法进行介绍与比较。
       　1  西医治疗
       1.1  期待疗法（expectant treatment）适用于病变轻微、无症状或症状轻微者，其中妊娠和助孕技术是最好的期待治疗。
       1.2  药物治疗（drug treatment）采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床上治疗内异症的常用药物疗法，此外，反加疗法、免疫治疗和芳香酶抑制剂也是近年推荐的药物治疗方法，而反减疗法、细胞凋亡和改善子宫内膜容受性治疗亦可逐渐应用于临床。
       1.2.1  避孕药和高效孕激素（contraceptives and high performance pregnancy hormone）周期或连续服用6~12个月，可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于异位内膜，抑制排卵，缓解痛经。因为需要大剂量及副作用发生率高，效果不持久，停药易复发，故自70年代起已被丹那唑取代。
       1.2.2  丹那唑（danazol） 是一种17a乙炔睾丸酮的衍生物，由于副作用较轻，已广泛用于治疗EM,适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。此疗法又称“假绝经疗法”，可使66%~100%的病人症状消失，51%~94%的病人妇科检查的体征好转，70%~90%的病人腹腔镜下病灶消失，停药后妊娠率26%~76%，复发率10%~12%［1］。
       1.2.3  孕激素受体调节剂（progesterone receptor conditioner） 米非司酮（mifepristone）可抑制内异症，无雌激素样影响，也无骨丢失危险。最初报道只能减轻疼痛，不缩小异位病灶，但后续研究发现，当用量增加到50 mg时，疼痛和异位病灶的治疗都可获得很好疗效［2］。
       1.2.4  孕三烯酮（gestrinone）内美通（nemestran）是19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，疗效与丹那唑相近，但副反应远较丹那唑低，对肝功能影响较小，很少因转氨酶过度升高而中途停药。孕妇忌服。
       1.2.5  促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 此疗法为“药物性卵巢切除”，大量研究证实，对EM患者有明显效果且安全，但由于可发生低雌激素症状，疗程不宜超过6个月。1995~1996年间北京医科大学一、三院、上海医科大学妇产科医院、上海市第一妇婴保健院等医院用国产GnRH-a丙氨瑞林治疗本病100例，并与丹那唑50例对比研究，结果症状体征改善率在丙氨瑞林组为72%，明显高于丹那唑组(42%)［3］。
       1.2.6  反加疗法（add back therapy）反加疗法方案包括激素类有单用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龙。非激素类药物有阻断骨吸收，如降钙素、双膦酸盐或骨形成支持疗法，如：钙制剂、适当饮食、锻炼。反加疗法（如：醋酸亮丙瑞林加E2和口服炔诺酮）与GnRH-α单独使用及口服避孕药比较，可长期地、很好地控制EM疼痛，减少骨钙丢失，提供好的生活质量［4］。
       1.2.7  免疫疗法（immunization therapy） 免疫缺陷可导致异位的子宫内膜组织不遵循正常的死亡程序。多种细胞因子、化学增活素、生长因子在内异症妇女中表达增多，提示炎性反应的存在。可通过调节局部细胞因子和控制炎性反应来治疗。进一步改善EM炎症的治疗策略可针对潜在的病理蛋白，但不能忽视正常子宫内膜功能中的生物活性分子的生理效应［5］。
       1.2.8  芳香酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs） 芳香化酶是异位病灶局部雌激素的合成径路中最重要的酶，位于细胞质网状体上，有调节雌激素生成的作用。近来研究发现芳香酶抑制剂可有效治疗盆腔炎、缩小异位病灶，是药物治疗中继GnRH-a后的一个突破。有报道，芳香酶抑制剂阿纳托唑联合黄体酮、钙三醇、罗非考昔治疗，可快速消除症状，无明显副作用，患者可很好耐受。作者观察两例， 2年均未出现症状，且受孕，其中一例腹腔镜随访15个月未发现病灶［6］。
       1.2.9  其他 反减治疗（Draw-back therapy）：指先用全量使垂体完全脱敏后，再用半量治疗，是患者E2水平保持在30 pg/ml。例如：纳法瑞林400 μg/d分2次喷，用1个月后继而200 μg/d用5个月。此疗法旨在通过调整GnRH-α的剂量以减轻低雌激素状态产生的副作用［7］。细胞凋亡：Survivin蛋白在EMs发病中的重要作用，使以Survivin基因为靶点的治疗途径成为可能，因此以细胞凋亡途径为靶点治疗EMs成为可能［8］。改善子宫内膜容受性：目前较为公认的子宫内膜容受性标志PP和整合素β3在EMs合并不孕的患者较正常妇女及已生育过的EMs患者降低。应用细胞因子如EGF等提高子宫内膜上皮细胞整合素β3亚单位表达，以提高子宫容受性可能是治疗EMs不孕的有效措施［9］。
       1.3  手术治疗（operation treatment）目前分为保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术及辅助性手术。保留生育功能手术，适合于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效的。保留卵巢功能手术，主要适合于年龄45岁以下且无生育要求的重症患者或复发经保守手术或药物治疗无效，但希望保留卵巢内分泌功能者。根治性手术，适合于45岁以上，无生育要求的重症患者或复发经保守手术或药物治疗无效者。辅助性手术，如宫骶韧带切除术（LUNA）以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛。关铮等［10］总结397例，对腹腔镜、剖腹及经阴道三种手术途径进行比较，得出结论:腹腔镜手术创伤小、恢复快，可反复操作，是治疗子宫内膜异位症的最佳选择。国外学者认为，以水分离和二氧化碳激光治疗为最佳选择，国内学者以电凝治疗为主。单极电凝烧灼内异症病灶有效但不够安全，双极电凝安全，但对破坏深度病灶效果不够理想，超声刀的确切疗效有待于以后证实。最近Krzemien等报道，用光动力学等方法治疗大鼠实验性腹膜子宫内膜种植结节，取得满意疗效，而且与电凝术和切除术比较，较少引起粘连。鉴于该技术对腹膜有一过性、可逆性损伤，是否能开辟腹膜内异症治疗的新途径有待于进一步研究［11］。
       1.4  药物与手术联合治疗（therapeutic alliance of drug and operation）手术治疗前先用药物治疗3个月以使子宫内膜异位灶缩小、软化，使手术时有可能缩小手术范围和有利于手术操作，对于手术不彻底的或术后疼痛不能缓解者，术后至少给予3~6个月的药物治疗。
       2  中医治疗
       2.1  辩证治疗  张晓［12］辨EMT为气滞血淤、寒凝血淤、热郁血淤、肾虚血淤4证，分别施以疏肝理气、温经散寒、补肾益气、清热消等法，以血府逐淤汤、少腹逐淤汤、清热调血汤、归肾丸合桃红四物汤加减治之。体会本病以口服汤药效果为好，尤其抓住经前一周治疗的关键时刻，正确辨治，投以重剂，每获良效。
       2.2  专法验方
       2.2.1  温阳益气、散寒逐淤唐华伟［13］用痛经汤Ⅲ号（当归、生黄芪各20 g，川芎、桂枝、茯苓、党参、白术各10 g，三棱、莪术、香附各6 g，熟地、丹参各15 g）治疗36例，痊愈5例,显效19例，有效8例，无效4例,总有效率88.8%。
       2.2.2  清热利湿、活血消淤朱惠云［14］采用四妙散（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、桃仁、红花、柴胡、皂角刺、泽兰、败酱草、续断、桑寄生）加味口服治疗湿热瘀阻型内异症患者46例，患者症状、体征明显改善，疗效达86.95%。
       2.2.3  补肾藏精、活血化淤贺瑞岐等［15］将90例EMT患者随机分为2组，治疗组52例口服补肾消异汤（大黄、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、当归、川芎、菟丝子、仙灵脾），对照组38例口服丹那唑，治疗组总有效率96%，对照组总有效率76%，两组疗效比较有显著性差异(P＜0.05)。
       2.2.4  滋养肾阴、活血化淤田凤霞等［16］用自拟消异方（红藤、丹参、牡丹皮、桃仁、香附、三棱、莪术、延胡索、熟地黄、山茱萸、菟丝子、当归）随证加减治疗50例，并与三苯氧氨治疗的50例对照观察，总有效率92%，妊娠率50% ，对照组分别为68%与7%，两组总有效率比较有显著差异（P<0.05）。
       2.2.5  温肾疏肝、祛痰化淤   高月平等［17］用自拟消饮（鹿角片、熟地、仙灵脾、三棱、白芥子、醋柴胡、延胡索、生苡仁）治疗盆腔子宫内膜异位症111例，总有效率为96.3%。
       2.3  分期治疗 夏桂成提倡补肾调周法，即按月经周期中四个时期进行调治。行经期以活血化淤为主法，用膈下逐淤汤，经后期滋阴养血，归芍地黄汤加减，由于内异症是血淤所致，因此在滋阴养血的方药中常常需要加入山楂、五灵脂、石打穿等品。经间排卵期以补肾调气血为主法，用补肾促排卵汤，服药的剂数按“7,5,3”时数律服药。经前期当以补肾助阳为主，再加入化淤消之品，常运用助阳消汤，自BBT高温相后即服，直至经行即停，恢复和维持正常的高温相。据多年来的临床体会，助阳消汤对控制症状和抑制内异症的发展还是有效的，但根治内异症尚有待进一步研究和发掘［18］。
       2.4  中医综合疗法  向东方等［19］多途径（中药内服、中药灌肠、耳穴贴压）活血化淤治疗EMs痛经，总有效率100%。中药内服按月经周期遣方用药，经前化淤通经（通经方）、经期行气止痛（止痛方）、经后补肾化淤（补肾方）。莪棱灌肠液灌肠。耳穴贴压：艇中、皮质下、内分泌、交感、内生殖器。陈建荣等［20］综合口服自拟内异汤、中药灌肠、清消散外敷下腹、静脉输注复方丹参液，治疗50例，总有效率94%。
       2.5  其他 
       2.5.1  单味药  雷公藤治疗盆腔子宫内膜异位症、子宫肌腺症40例,总有效率97.5 %，与炔诺酮对照组（87.5%）比，有显著性差异、是治疗子宫内膜异位症较有前途的药物［21］。
       2.5.2  药灸  刘亚欣等［22］用温通药灸散(黄芪、当归、细辛、威灵仙、附子、艾叶)，取双侧水道、四满穴、单侧三阴交穴，熏灸治疗EMs痛经；对照组用艾条在上述穴位温灸。治疗组76例，总有效率88.16%;对照组31例，总有效率64.52%，有显著性差异。
       2.5.3  穴位敷贴  王倩等［23］用麝香敷贴在神阙穴，辅以艾条温和灸，治疗重度EMs继发性痛经患者30例，治疗后疼痛评分及评级比治疗前明显降低(P＜0.05)。
       2.5.4  中药离子透入  将辨证用药或灌肠之中药煎汁倒入棉垫上，贴敷在两侧下腹部，用离子透入仪行中药离子透入，可活血温经止痛［24］。
       3  中西医结合治疗
       由于子宫内膜异位症的西医治疗复发率高，近年来，许多中西医学者采用西医治疗基础上配合中药通过在病灶局部形成一定的血药浓度治疗本病，取得良好的效果。汪明德［25］用复方雷公藤浆（雷公藤、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、生苡仁、三棱、莪术等），并随证加减，加三苯氧胺治疗内异症55例，较单服复方雷公藤浆（35例），单三苯氧胺（16例）效佳，总有效率100%，显效优于其他两组（P＜0.01），长期服用未发现肝损及血象变化。 EMT属激素依赖性疾病，激素治疗是主要方法，但往往需使用半年以上，且副作用大，有男性化表现，闭经，围绝经期综合征等，停药后复发率亦高。若在使用激素抑制排卵的同时，给予活血化瘀，软坚散结中药，能够促使异位内膜较快萎缩退化，结节吸收消散，再结合辨证及分期治疗，可消除痛经，并调经助孕。此法可减少激素使用量，缩短疗程，且中药无明显副作用，可较长时间服用，治疗期间可以妊娠，易于患者接受［26］。其药理作用是多靶点、多方位的调节，在不同的环节上有相互协调、相互促进的作用，但中西医结合对EMs研究还存在着一些问题，如辨证分型繁多，缺乏客观化的指标，疗效评定亦缺少量化标准。实验研究方面，虽已能够复制动物模型，但存在复制EMs动物模型的成功率问题和实验性EMs模型与人类EMs之间存在的差异问题等［27］。作为一种慢性活动性疾病，无论给予何种治疗，内异症都易复发、再发。西医药物治疗仅可使小病灶暂时消失，复发率高，手术可去除病灶，但会遗留许多肉眼不可见的微小病灶，产生更多副作用，处理十分棘手。中医药治疗子宫内膜异位症属于整体的、宏观的，具有可靠疗效，无明显毒副作用，尤其是中医综合疗法和中西医结合治疗，可充分发挥各自优势，取长补短，疗效显著，值得在临床推广运用，只是尚缺乏大量的临床试验证实及对其作用机理的基础研究，今后可加强这方面的探讨。
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       （南京中医药大学， 江苏 南京  210029； 南京市中医医院， 江苏 南京  210001）