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       【摘要】 
       随着我国高等医学教育与卫生事业的发展，应在认真诊治门诊患者的同时，注重培养学生实践技术与提高临床教学水平，培养学生掌握门诊病人的诊治原则，培养全面发展的人才。
       【关键词】  门诊医疗工作 临床教学水平
       To Enhance Clinical Teaching Level by Carefully Diagnosing and Treating the Out-patients
       YANG Liming,  ZHANG Duo， HAN Wei,  ZHANG Ming,  XUE Chi
       1.First Hospital, Jilin University, Changchun, Jilin 130021, China;
       2. The People"s Hospital of Jilin Province,Changchun, Jilin 130021, China
       Abstract:With the development of higher medical education and health undertaking, we should pay more attention to developing the student"s practical skills and to enhancing clinical teaching level by carefully diagnosing and treating the out-patient to train students to grasp diagnostic and treatment principle of diseases in our country.
       Key words:Treatment of out-patient;   Enhanced clinical teaching level
        为了更好地适应当前我国高等教育跨越式发展需要，满足我国高等教育从精英教育向大众化教育重大转移阶段中社会对高等学校应用型人才培训的要求［1］，高等院校的重点工作是培养高质量的医学人才，这十分重要。目前，到医院就诊的患者，不仅要求医院有高超的医疗水平，还要求诊疗更为快捷便利，这就需要高质量医学人才［2］，领导、教师、学生都重视临床实习，认真学习基本检查［3］，提高教学效率［4］。本文总结了如何在门诊既提高医疗水平，又提高教学水平的经验。
       1  各级领导重视普通门诊的教学与医疗工作
        在做好门诊医疗工作的同时，重视门诊教学工作，关心病人、为病人着想，用自己学到的知识真正为病人服务，解决病人的痛苦，真正体现一个医生的职业道德。一院印发的门诊手册包括就诊须知，告之我院是教学医院，病人应配合我们的教学工作，门诊大楼设有门诊部办公室，负责门诊医疗管理工作，患者在就诊过程中遇到困难，可到相关办公室找工作人员寻求帮助。在门诊部一楼有“一切为病人、为病人一切”竖匾，门诊楼层索引，这些都有利于病人的就诊。在门诊坐诊时对有的病人阳性体征，用数码相机拍录下来，制成视听教材，用于教学。视听教材使用方便，提高了教学效率［5,6］。少见内容照下来，制成多媒体，用于教学，因涉及肖像权，需征得病人及其家属同意［7］。高血压病有尿毒症合并白内障的患者需将血压控制在合适水平，腹膜透析后眼科手术治疗能使病人视力好转，生活质量提高，可把眼病白内障治好。某女患，发现慢性肾衰竭，血液透析3个月后行肾移植后，口服环孢素泼尼松2年半，门诊查体时应认真，如果发生排斥反应，肾衰竭，对肾移植的患者各方面都应十分注意，包括口腔防止感染，镶牙不适造成出血等。严谨的科学态度、合理安排病人的检查、透析等。学生进入临床后，应尽快使其适应医院环境，熟悉医院规章制度，了解医生所肩负的责任和必须具备的素质，注重临床能力的培养，实施输液反应处理制度对医疗质量有重要影响，强化了医护人员按诊疗护理操作规范工作的意识，在一定程度上保证医疗安全，提高医疗质量。药剂科应严把药品质量关。医生应掌握用药原则，对于新药尤其是中药注射剂，配伍禁忌中没有明确的合用情况，尽量不混用。医保病人尽量用医保药，使病人愿意配合教学。儿科门诊病人很多，给病人静脉滴注的地方拥挤，在医院扩建工程开展的同时，临时将中药房西药房合在一起，将原来的中药房作为儿科静脉滴注观察厅，有利于医疗质量的提高。将脑外科、骨科调至四楼，都在大外科系统，有利于医疗会诊及教学。随着一院医教研的发展，来院就诊的患者越来越多，门诊也不能满足患者就诊的需要。经上级批准，计划盖几栋新大楼，包括门诊大楼，既解决看病难的问题，又能提高门诊教学质量。
       2  教师应该在做好门诊医疗的同时，不断提高门诊的教学水平
        教师应清楚自己的研究是否重复他人的研究成果，是否有创新意义，应刻苦钻研，不断学习，应有高水平的课题，比较充足的科研经费，不断学习新的知识，加强自我更新。向许多文化先驱、学术泰斗、国家栋梁认真学习，培养创新精神，增强创新意识，不断提高创造性思维的能力。
        例如对年轻的血尿患者除了肾小球肾炎以外，要注意遗传性疾病与先天性疾病所引起的血尿。有一例17岁的病人曾被其它医院诊断为肾小球肾炎，用药治疗效果不好。后来，经过仔细的彩超检查等诊断为胡桃夹现象，这种情况应该提高警惕，必要时需要手术治疗。还有一例血尿患者诊断不清、治疗效果不好，后来经过肾活检诊断为急性间接性肾炎。病人多时精练讲，病人少时详细谈。在门诊中西医结合教学中应加强健康教育［8］。研究生也坐门诊，以提高诊治水平。研究生教育是培养高层次人才的重要途径，是实施科教兴国伟大战略的重要举措，对研究生进行个体化培养［9］。例如一例门诊女性患者，因腰痛尿常规中有红细胞，病人和家属讲曾在其他医院就诊过，要求来本院查尿三段与免疫学检查。带教医生与学生以认真负责的态度，先给病人做了泌尿系统的超声波，确诊为肾结石。用净石灵取得良好的效果，为病人既节省了时间，又为病人节省了医疗费用。一例年青女性病人出现血尿，经认真检查后确诊为妇科肿瘤，到妇产科做了手术。医院还购进安装了16排螺旋CT三维重建，对体内器官病变的诊断有重要意义。
       
       随着社会的发展和生活水平的提高，人们对美的追求越来越迫切和强烈，对整形美容提出了更高的要求。高考之后较高考前有更多的学生来登记咨询，做双眼皮、脸部祛痣等手术的也比较普遍，甚至还有要求隆胸、抽脂的。在夏天气温逐渐上升，从医学角度讲，这种天气其实并不利手术后恢复。整形手术经过多年的发展，其中很多技术是非常成熟的。但是，并非所有的整形手术都适合于每一个人，比如吸脂、隆胸、高颧骨祛除等手术，未满22周岁的人群不要轻易尝试。对于学生消费者而言，如果经济能力有限，最好不要选择资质不高、价格低廉的手术，因为没有安全保障的美容整形手术，在手术后有可能出现各种并发症、后遗症、继发性畸形甚至生命危险，因此对就医者来说，任何美容手术都是一次风险投资。如果决定整容，一定要到正规大医院。吉林大学第一医院门诊部主办发行了《门诊报》。《门诊报》内容包括整形外科、介绍瘢痕方面知识。瘢痕的预防是一个系统、长期、复杂的过程，必须有专业的技术团队，科学的理论指导，先进的治疗设备，综合的治疗措施。我院整形外科长期以来一直至力于瘢痕的治疗和研究工作，同兄弟科室的精诚合作下，不但为患者解除了病痛，而且积累了丰富的经验。抱着对患者认真负责的态度，对有的患者前额部做了小肿物切除，并在术后做了病理检查以排除恶性病变。
        只有在每个知识领域工作的学者都心无旁骛，专心致志地追求、探索，整个社会的学术才能真正得到发展。对于大多数研究者而言，在普通门诊也可以做。做符合自己条件的小课题，只要真正努力，也是可以出成果的。我院扩建工程已于2005年正式启动了，新门诊计划面积80 319 m2，与旧门诊10 542m2相比大大增加了就诊空间，同时在设计新门诊的时候，医院参考了国内外先进的医院，使就诊流程更加合理，力争尽早竣工。总务后勤科室组树立超前意识，提高超前服务质量，主动上门服务，如搞好水、电、暖等设备的安装等，办实事，讲效率，及时做好各项工作都需电、水等条件提供保障。否则手术无法正常进行，这就需要总务工作人员积极配合，提前做好准备，而且还要随时应付停水、停电的紧急情况。所以，只有总务工作做好，才能为临床教学提供坚实的保障。使学生有良好的学习条件，病人有更好的诊治条件。本院分院也进行扩建。在扩建病房的同时，也扩建了教室、会议室、图书室、学术报告厅等，为学生来院实习创造了良好的条件。
        卫生事业必须坚持为人民服务的宗旨，具备扎实的理论基础与熟练的临床技能，处理好医患关系。客观地说，医患关系是一种平等、互相信赖的特殊人际关系，统一于医疗活动之中。对医生的要求主要有两个方面，即医术和品德，具有高度的社会责任心［10］，认真查体，避免因查体不仔细导致误诊，引发纠纷。加强医务人员与学生的医疗法律法规的学习，提高法律意识，用法律规范行为［11］。在门诊病人家属同意的前提下，拍摄照片制作视听教材，视听教材既能提高教学效率，又能部分地降低培养成本。在抗击非典期间，一院立即把理疗科（独立建筑的平房）改为发热诊室与发热观察室，临床老师积极参加。因为隔离，用电话将相关信息、诊断经验介绍给同学与同行，提高教学效率。本文作者参加了抗击非典，被评为抗击非典先进个人。向学生介绍循证医学证明的先进技术知识，例如老年慢性肾盂肾炎尿毒症患者合并股骨头坏死夏科氏关节与高尿酸血症的治疗［12］。综合治疗能取得良好的治疗效果。向学生介绍多学科合作的科研成果［13］，气候因素能够引起寒冷性荨麻疹与膀胱炎的发生［14］。精心策化设计理论教学目标、实验教学目标，已达到这些目标的具体措施，然后选择适当的教学方法，以生动有趣的临床实例分析，激发学生的救知欲望，提高学生的积极性。通过门诊巩固学生试验诊断学知识，使学生通过学习能真正牢固地掌握实验诊断学知识，并应用于临床。在门诊还应该仔细询问既往史、家族史，对高血压病患者应很好地控制血压，将血压、血脂降至正常［15］。
        增强教师的教学意识，树立正确的教育观。“救死扶伤和教书育人”是临床学院老师的两大职能，要不断培养并提高医学生素质与职业责任感和紧迫感。结合临床用药仔细阅读药品英文说明书［16］，即提高医学药学水平，又提高英语水平。根据病人血液流变学变化［17］、血脂升高的程度［18］、进行个体化的饮食控制与药物治疗，才能取得尽可能好的治疗效果、并将这些经验教给学生。在门诊能遇到痛风病人，痛风系嘌呤代谢紊乱所引起的疾病［19］。其临床特点为高尿酸血症，及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病据血中尿酸增高原因可分为原发性和继发性两大类。例如：男，50岁，患痛风2年，查体心率78次/min，律整，肺呼吸音粗糙，肝脾触诊不清，肋脊点肋腰点无触痛，肾区叩痛阳性，提检了血常规、尿常规、肾功、腹部彩超，结果血尿酸升高，嘱病人进行严格的饮食控制。应长期控制嘌呤摄入，摄入量在105 mg/d之内，摄入低嘌呤饮食，例如面粉含2.3（mg%），小米6.1，核桃8.4，洋葱1.4，南瓜2.8，黄瓜3.3，番茄4.2，青葱4.7，白菜5.0，土豆5.6，杏子0.1，葡萄0.5，梨0.9，苹果0.9，橙1.9，果酱1.9，鸡蛋0.4，牛奶1.4，避免高嘌呤食物，例如胰825，凤尾鱼363，沙丁鱼295，牛肝233，牛肾200，脑195，肉汁160～400，牛肉40，鹅33，母鸡25～31，需向病人讲解饮食的重要性，限制饮酒，不乱服药物，避免暴饮暴食或饥饿过度，多饮水，服用碳酸氢钠，能取得理想效果，使学生学认识到饮食、生活方式、药物综合治疗的重要性。总之，通过应努力在认真诊治门诊病人的同时，提高临床教学水平。
        
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