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       【关键词】  冠心病；,,从肾论治
       关键词：冠心病；  从肾论治
       冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，是一种常见的严重危害人类健康的疾病。近20余年来，中西医临床和基础研究都取得很大进展，中西药都研制出多种抗心绞痛药物，对于控制冠心病心绞痛具有肯定疗效并有利于降低冠心病的死亡率。但是远期疗效不确定，心绞痛仍可反复发作，内科治疗5年生存率56%～58.5%，因此有效地防止冠心病心绞痛复发及病情进展，降低病死率仍是当前防治冠心病心绞痛研究中急待解决的问题。笔者根据中医“整体观念”及“治病求本”的原则，试图走出“心病治心”的局限。兹就补肾为主治疗冠心病略陈管见，敬希同道教正。
       　　1  适其时
       中医认为年愈四十，肾气渐衰。《内经》曰：“丈夫…五八，肾气衰，发坠齿稿；六八阳气衰竭于上。”冠心病好发于40岁以上，其发病率随着年龄的增长而逐渐升高，据全国胸痹心痛协作组统计，在540例患者中，40～60岁占57.1%，到80岁则达85.3%。浙江俞氏报导冠心病212例，210例年龄大于40岁，女性更年期以后发病者占79%。邝安坤教授用放免法测定男性血浆雌二醇(E2)和睾酮(T)水平显示，年龄愈大E2愈高，而T有下降趋势，E2/T有上升趋势。
       　　2  有是症
       2.1  早在《内经》中就指出“肾病者……虚则胸中痛”强调肾亏体衰在“胸痹心痛”发病中的地位。明《景岳全书》亦曰：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛”今人姜春华教授等曾报告48例冠心病，在心绞痛缓解期都有腰膝酸软、耳鸣、畏寒、浮肿、动则气喘等肾虚症状。邝安坤教授等报道25例冠心病心绞痛病人，20例男性病人17例有性欲减退、阳痿、腰酸、腿软、头晕、耳鸣等表现，4例有男性乳房发育。在临床实际中，冠心病人有肾虚、性功能减退者并不少，但往往被忽视。因为冠心病人多数年事已高，肾气本当渐亏，除此外尚可见“发坠齿槁”等象，易被视为自然衰老之征，医生与患者均会忽略，且病人常常忽略表述此类症状。
       2.2  肥胖也是肾虚之象。冠心病人中约5/6形体超重，血脂升高。肥胖的发生源于中年以后肾气渐衰，阳虚运化无力，湿浊内生，水湿化痰，所谓“阳虚不运清浊，停留津液而生。此清浊不分，停留凝聚而成之“痰”乃无形之“痰”，意味着某些粘稠性病理产物，也概括一些浑浊性的脂性物质。
       2.3  实验研究上海二医附属瑞金医院陶清等报道：“男性冠心病患者血浆E2，T的变化意义”，对37名男性冠心病患者及43例40岁以上正常人分别进行血浆E2和T测定，结果显示E2均值升高，T接近正常，E2/T比值明显高于正常，统计学有明显差异，在110次中医辨证中，累及肾虚者共89次，占80.1%，冠心病人在表现肾虚证侯的同时还可见E2/T比值的升高。
       中医研究院西苑医院张铁忠等报导男性冠心病患者血浆性激素水平与中医证侯类型关系的研究，对91例男性冠心病人及正常对照组46人分别测定血浆E2及T，结果冠心组血浆E2及E2/T均较正常组显著增高(分别为P＜0.001，P＜0.005)，血浆T水平男性冠心病患者虽较正常男性为低，但无显著性差异，比外男性冠心病患者血浆E2水平的变化尚有以下表现，即肾虚证＞心气虚证＞肝肾阴虚证＞气滞血瘀证＞正常对照组，认为男性冠心病患者均有不同程度的血浆E2水平升高，其水平逐渐升高似乎反映了人体正气盛衰和疾病的轻重程度。
       　　3  源于肾
       冠心病的基本病机是本虚标实，病位在心，表现形式为“脉不通”。从局部看本虚以心气不足，心阳不振为主，标实者为气血不畅，心脉痹阻为多。心主脉，脉为血之府，血行脉内，周流不息。血之循行有赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱，鼓动无力，营血运行不利，脉痹不通而为心痛。从整体看病本源于肾阳不足，肾阳不足是心阳不振之根，也是气血瘀滞、心脉孪急之因。中医认为人是一个有机整体，心肾相关。结构上心肾以经络相连，《灵枢、经脉》说：足少阴肾经“其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”。在生理上心肾相互依存，在病理上互相影响。肾为先天之本，诸阳之根，心阳本于肾阳，心阳非此不能生，非此不能发。肾阳充足秘藏，则心阳亦充足，共同温煦血脉，使脉道舒展通畅，血液得以在脉道中畅行不瘀滞。肾阳不足，“岁水太过，寒气流行，邪害心火”(《素问・气交变大论》)说明阳虚肾不可犯心为患。肾阳不足还可致寒客于脉络，脉络缩蜷，“缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”(《素问・举痛论》)；或血寒则凝，“缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”(《素问・举痛论》)；或血寒则凝，“寒邪客于经脉之中则血泣，血急而心脉不通，引发心痛。因此在冠心病的治疗当中，应根据病情的标本缓急，既要注意益气活血通络治标，更要重视补肾培元治本。
       　　4  病例介绍
       4.1  男，57岁，初诊时间199303。患者近一年来，经常心前区隐痛，活动及激动时易作，每次发作约2～3 min，移时自缓，无明显放射痛，在外院查动态心电图示胸痛发作时STT改变，查胆固醇正常，甘油三脂为2.85 mmol/L，诊为“冠心病”。予服潘生丁、消心痛、射香保心丸等，心痛发作减少，但劳累烦心时胸闷心痛仍有发作。诊时胸闷不适，自感疲乏，头晕、耳鸣、面  体丰，夜寐不实，易醒，胃纳尚可，大便欠畅，舌淡胖边有齿痕，苔薄滑，脉细，证属肾元不足，胸阳不振，湿浊内阻，心脉失畅，治以补肾培元，和血通络，药用；黄芪、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、葛根、制首乌、女贞子、桑椹、当归、降香、景三七、同时原服中西成药继用。半月后患者来诉胸闷未再大发，精神、体力明显转佳，睡眠改善，大便通畅，逐日可解，遂停消心痛等中西成药，仅以水药调治三月余，胸痛未作，余症多数亦平。
       4.2  男，64岁，干部，初诊时间19921009。向有高血压10余年，常服复降片，血压多控制在130～160/80～100 mmHg之间。近一月来胸痛隐隐，胸闷如窒，左手麻木，疲乏气短，不耐多劳，夜难入寐，查心电图示：“V5ST-T改变”，运动心电图试验“阳性”，舌淡红有紫气，苔薄腻，脉细弱，此乃痰浊内阻，气血郁滞，治当宣痹化痰，理气和血通络，药用瓜萎、石菖蒲、法半夏、失笑散、赤白芍、丹参、降香、苏木、桔叶、鸡血藤。
       药后手麻稍缓，胸痛仍作，且诉形寒手足不温，腰酸膝软，老年肾亏，湿浊不化而为痰，血行无力易成瘀，遂以原方加鹿角胶、巴戟天后，胸闷痛消失，脉来有力，复查心电图正常，患者年高体弱，久病根深，标实之象可即缓，本虚之征难骤复，故以鹿角胶、巴戟天、补骨脂、菟丝子、女贞子、山萸肉、鸡血藤、丹参、降香、红花、赤白芍，调治巩固。
       (南京市中医医院  210029)