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       【摘要】 
       目的观察罗哌卡因亚甲蓝复合液行区域阻滞结合手法推拿治疗肩周炎的临床效果,并对3种不同配方所产生的作用进行对比分析。方法96例肩周炎患者被随机分为3组：A组30例,用0.5%罗哌卡因15 ml；B组30例,用0.25%罗哌卡因15 ml；C组36例,用0.25%罗哌卡因13.5 ml+1%亚甲蓝1.5 ml,分别于喙突、肩峰下、肱骨小结节、肩胛上肌等处选择3～4个痛点行区域阻滞,然后行手法推拿治疗。1次/3 d,5次为1个疗程。治疗过程中采用VAS评分,1个疗程结束后对治疗效果进行综合评定。结果A，C两组在治疗过程中的镇痛效果明显好于B组(P<0.05)；1个疗程结束后C组治疗有效率与A，B两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论 采用罗哌卡因-亚甲蓝复合液行区域阻滞能强化局麻药的作用,不仅能减轻手法推拿治疗期间患者的疼痛,并能明显提高肩周炎患者的治疗效果,具有可行性。
       【关键词】  肩周炎 区域阻滞 手法推拿 罗哌卡因 亚甲蓝
       Clinical Study of Ropivacaine and Methylene Blue Performed Regional Block Combined with Manipulation Treated for Periarthritis Humeroscapulayis
       LI Xiangling,  ZHU Rongfu,YU Liyou,WANG Yonggang,WEI Xudong
       The Second Hospital of Huangshi , Hubei 435002,China
       Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effect of Ropivacaine and Methylene blue performed regional block combined with Manipulation treated for periarthritis humeroscapulayis, and the function of three different prescriptions were compared. Methods96 patients between 42 to 65 years with unilateral periarthritis humeroscapulayis were chosen. ASA was Ⅰ～Ⅱ and the course of diseases were between 4 weeks to 2 years. All patients were randomly divided into three groups. Administered 0.5% Ropivacaine to group A (30 patients),0.25% Ropivacaine to group B (30 patients),and 0.25% Ropivacaine+1% Methylene blue to group C (36patients) respectively. 3～4 ache point of coracoid, acromion, humerus tubercle and levator scapulae muscle which were chosen were performed with regional block. Then performed with Manipulation therapy for 5 min,once every three days and five times each therapeutic period Visual analogous score (VAS) was observed during therapy. Curative effect was integrated assessed with the 6-point behavioral rating scale (BRS6) after a period of treatment. ResultsAnalgesic effect in group A and C were obviously better thanthat in group B (P<0. 05). The curative effect in group C was significantly different from group A and B after a period of treatment (P<0.05). ConclusionRopivacaine and Methylene blue performed regional block can intensify the effect of local anesthetic. The method will not only lighten the ache reaction during Manipulation therapy, but also can obviously enhance curative effect of these patients with periarthritis humeroscapulayis.It is provided with feasibility.
       Key words:Periarthritis humeroscapulayis;  Regional block;   Manipulation therapy;   Ropivacaine;   Methylene blue
        肩周炎是一种慢性、难治性病症，临床治疗方法甚多，但要达到满意的疗效仍有待进一步探讨。局部痛点注射是很多医生首选的方法之一，但所用药物有的作用时效短或是用量偏大，因而不能达到预期效果甚至产生毒副作用。本研究采用新型酰胺类长效局麻药罗哌卡因复合亚甲蓝行疼痛区域阻滞并结合中医手法推拿对肩周炎患者进行治疗，取得了较好的效果。现报道如下。
       1  资料与方法
       1.1  一般资料
       选择年龄在42～65岁之间的单侧肩周炎患者96例，其中男44例，女52例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无心血管及肝肾功能障碍，疼痛部位无皮肤破损及感染，病程最短为4周，最长者为2年。治疗前均征得患者本人及家属同意。
       1.2 方法
       所有病例被随机分为3组，分别采用3种不同配方行疼痛区域阻滞。A组30例,用0.5%罗哌卡因15ml;B组30例,用0.25%罗哌卡因15 ml；C组36例,用0.25%罗哌卡因13.5 ml+1%亚甲蓝1.5 ml,以喙突、肩峰下、肱骨小结节、肩胛上肌、肱二头肌长头肌腱、盂肱关节等处为阻滞区域，每次选3～4个痛点，将所备药液分量分处进行注射。注药后5 min，对患者病变相关部位行手法推拿治疗；对于病程较长，肩部有粘连者在手法推拿的基础上进行手法松解。患者综合治疗1次/3 d，治疗间隔期间嘱患者加强功能锻炼；5次为1个疗程。
       1.3  效果评定
       在首次治疗期间对3组病人的疼痛感觉采用视觉模拟评分法（VAS）［1］评定：0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。在经过1个疗程的治疗之后，采用Budzynski氏的六点行为评分法(BRS-6)［2］对3组肩周炎患者的治疗效果进行评分，每级为1分，即从0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛，无法从事正常工作与生活）。设定0～1分为优；2分为良；3分为好转；4～5分为无效。
       1. 4  数据统计学处理方法 计量资料以±s表示，统计分析采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
       2  结果
       2.1   三组肩周炎患者的年龄、性别、体重及病程等一般资料比较无明显差异（P>0.05）。结果见表1。表1  3组肩周炎患者一般资料(略)
       2.2  在首次治疗期间分别于治疗前、区域阻滞后5 min及手法推拿过程中采用VAS评分，统计结果表明：在区域阻滞后5 min及手法推拿过程中A、C组镇痛效果明显好于B组（P<0.05）；我们观察到，低浓度的B组比高浓度的A组的阻滞效果差，但同样为低浓度的C组，由于复合了亚甲蓝，其镇痛效果与A组比较无明显差异(P>0.05)，可见亚甲蓝有强化局麻药的阻滞作用。结果见表2。表2  3组肩周炎患者首次治疗期间镇痛效果比较(略)
       2.3  1个疗程的综合治疗之后，采用BRS-6对3组治疗效果进行评定，经统计分析，C组治疗优良率（91.7%）与A组(76.6%)、B组(66.7%)相比有显著性统计学意义(P<0.05)。见表3。表3  3组肩周炎患者治疗效果比较(略)
       3  讨论
        治疗肩周炎的方法多种多样，但大都基于两点考虑：一是给予有效地镇痛；二是帮助患者尽快恢复肩臂部的活动功能。局部痛点阻滞操作简便，止痛迅速而被大多数医生作为首选止痛方法沿用多年，但在局麻药及配伍用药的选择上尚存不足：普鲁卡因为脂类药物，作用时效短，且有发生过敏的报道；利多卡因渗透力较强，起效快，但用量偏大或不慎注入血管内可致毒性反应；布比卡因为长效局麻药，但因不可逆转的心脏毒性［3］，临床使用时仍存顾虑。新型酰胺类局麻药罗哌卡因的问世，为疼痛治疗提供了安全有效的保障。罗哌卡因是一种纯S-镜像体，这被认为是最具临床适用的特性，即高效与低毒的双重性［4］。由于罗哌卡因具有很高的蛋白结合力（在血浆中90%～95%与蛋白结合），因而具有很长的作用时间［5］。Groban的一项实验表明［6］，即使不慎注入血管内，与其他局麻药比较，罗哌卡因的较大剂量和较高血浆浓度耐受性更好，因此具有较宽的安全阈值。
        近年研究发现，色素制剂亚甲蓝具有一定的神经阻滞作用，其机理为亚甲蓝是一受氢体，当色素受氢后可使无髓鞘神经纤维着色，从而阻止感觉神经的传导，使神经冲动受阻；同时还影响细胞内脂质代谢，产生神经阻滞作用［7］。我们观察到，低浓度的亚甲蓝加入局麻药中能明显增强和延长止痛效果。有作者报道，使用亚甲蓝后持续的痛觉减退消失时间大约为1～3周 ［8］。本研究中C组采用罗哌卡因-亚甲蓝复合液行区域阻滞与单纯罗哌卡因组的区别还在于镇痛作用时间更长，两次治疗间隔72 h，患者在这段时间里疼痛减轻，能进行有效的恢复性功能锻炼，这对于提高肩周炎患者的治疗效果很有帮助，因此我们观察到C组治疗的优良率明显高于A，B两组。
        中医手法推拿能加强局部血液循环，促进炎性物质吸收及损伤组织的修复，同时使紧张和痉挛的肌肉松弛，提高局部组织的痛阈；对于软组织粘连者，可以帮助解除粘连。研究结果表明，采用罗哌卡因-亚甲蓝复合液行区域阻滞在有效减轻疼痛的前提下实施手法推拿技术，患者在治疗间隔期间能配合进行功能锻炼，使药物-医术-患者三方相互作用，优势互补，能明显提高肩周炎患者治疗的有效率，具有可行性。
        
       【参考文献】
         　　［1］张立生，刘小立.现代疼痛学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1999：168.
       
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       ［6］Groban L,Deal DD,Vernon JC,et al.Cardiac resuscitation after incremental overdosage with lidocaine,bupivacaine,levobupivacaine,and ropivacaine in anestetized dogs［J］.Anesthesia and Analgesia,2001,92(1)：37.
       
       ［7］于亚洲.临床麻醉治疗学［M］.长春：吉林科学技术出版社，2000：401.
       
       ［8］彭恒云，孙佑明.剖胸术后亚甲蓝肋间神经镇痛与硬膜外镇痛的比较［J］.中国现代医学杂志，2004，10（2）：133.