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       【摘要】 
       目的旨在观察中药益气养阴活血化痰法对2型糖尿病（T2DM）胰岛素抵抗（Insulin Resistance IR）者白介素6（IL6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）的影响。方法将入选病人随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组采用中药益气养阴活血化痰方口服，并与罗格列酮片相对照，治疗前后观察血糖（BG），糖化血红蛋白(HbA1C)，血浆胰岛素（FINS），IL6，TNFα水平变化情况。以FINS和胰岛素敏感指数 (ISI)评估IR。结果治疗组与对照组治疗前各观察指标无统计学意义(P＞0.05)，治疗前与治疗后比较有显著差异(P＜0.01), 两组治疗后比较无统计学意义(P＞0.05)。结论 益气养阴活血化痰法可能通过抗炎而起到改善胰岛素抵抗的作用。
       【关键词】  益气养阴活血化痰法 2型糖尿病 胰岛素抵抗 炎性因子
       
       The Effect to IL6，TNFα of Invigorating “Qi” , Nourishing “Yin”, Promoting Blood Circulation and Dispersing Phlegm Method to Insulin Resistance in T2DM Patients
       CHE Zhiying, JI Juliang
       1. Diagnostics Subject of Henan College of TCM, Henan Zhengzhou 450008，China;
       2. Hunan University of TCM, Hunan Changsha 410007，China
       Abstract：ObjectiveThe aim was to observe the effect to IL6、TNFαof invigorating “Qi” , nourishing “Yin”, promoting blood circulation and dispersing phlegm method of TCM to insulin resistance（IR） in T2DM patients.MethodsThe selected  patients were randomly divided into treatment group and control group ，each group has 20 patients. The treatment group patients took invigorating “Qi” , nourishing “Yin”, promoting blood circulation and dispersing phlegm formula, the control group patients took Rosiglitazone tablets.The BG , HbA1C, insulin, FINS,IL-6 and TNF-α between before treatment and after treatment were observed.IR was evaluated by FINS and ISI.ResultsThere was no statistic significance for each observed targets before treatment between the treatment group and the control groups (P>0.05). There was obvious significance after treatment compared with before treatment(P<0.01),and there was no statistic significance after treatment between the two groups (P>0.05).ConclusionInvigorating “Qi” , nourishing “Yin”, promoting blood circulation and dispersing phlegm method  maybe improve IR by anti-inflammation.
       Key words：Promoting blood circulatony and dispersing phlegm method;  T2DM;  IR;  Inflammation factor
        胰岛素抵抗（insulin resistance  IR）是指胰岛素敏感性（胰岛素降低全身血液葡萄糖的能力）下降。目前越来越多的研究证实炎症参与了IR的发生，其中一些重要的炎性因子IL6，TNFα，C反应蛋白（CRP）等在IR的发生中起到了明显的作用。我们采用益气养阴活血化痰法观察对IR及IL6，TNFα的影响。现报道如下。
       1  对象与方法
       1.1   一般资料
       入选病例均来自河南中医药学院第二附属医院内分泌科200502～200608期间门诊病人，共40例，其中治疗组和对照组各20例。两组具体情况见表1。表1  两组基本情况比较（略）
       1.2  病例选择标准
       1.2.1  2型糖尿病的诊断标准符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准。
        表1示，两组性别、年龄、病程、体重指数（BMI）、是否有高血压病史等方面无明显差异,具有可比性(P>0.05)。
       1.2.2 排除标准①有急性并发症者；②有急性或慢性感染性疾病者；③有慢性肾功能不全、心功能不全及慢性肝病者；④年龄在35岁～70岁以外者；⑤1型糖尿病者。
       1.3  治疗方法观察组给予益气养阴活血化痰之中药复方制剂，药物基本组成为黄芪、茯苓、山药、花粉、生地、玄参、知母、苡仁、丹参等，并随证加减，配合西药降糖等基础治疗，不采用有改善胰岛素抵抗的双胍类降糖药和胰岛素增敏剂。对照组给予罗格列酮片口服，4 mg，qd，po。批号：国药准字H20020475，8周为1个疗程,共观察1个疗程。
       1.4  观察指标
       1.4.1  治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1C），采用全自动生化分析仪检测。
       1.4.2  血浆胰岛素（FINS）采用放免法检测。
       1.4.3  胰岛素敏感指数（ISI）采用李光伟等［1］的方法,利用空腹血糖(FPG)和空腹胰岛素(FINS)的乘积的倒数作为ISI,并取其自然对数,即ISI=ln(1/FBG×FINS)。FINS和ISI是胰岛素抵抗的评价指标。
       1.4.4  血清IL6，TNFα测定采用化学发光法(由 Immulite化学发光测量仪测定)。测定试剂盒由德灵诊断产品(上海 )有限公司提供。
       1.5  统计学处理采用SPSS12.0软件包处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内组间比较采用t检验。
       2  结果
       2.1  两组治疗前后血糖、糖化血红蛋白情况比较两组治疗前空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）糖化血红蛋白（HbA1C）比较无统计学意义（P>0.05），两组治疗后与治疗前相比均有显著差异（P<0.01）,两组治疗后比较无统计学意义（P>0.05）。结果见表2。表2  两组治疗前后血糖、糖化血红蛋白情况（略）
       2.2  两组治疗前后血浆胰岛素（INS）、胰岛素敏感指数（ISI ）、白介素6（IL6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）情况比较：两组治疗前INS，ISI，IL6，TNFα无统计学意义（P>0.05），两组治疗后与治疗前相比均有显著差异（P<0.01），两组治疗后比较无统计学意义（P>0.05）。结果见表3。表3  两组治疗前后FINS，ISI，IL6，TNFα情况（略）
       3  讨论
        随着对糖尿病认识的加深，IR在糖尿病中的发病及其对糖尿病患者的影响越来越受到重视，而炎性因子在IR的发病中起着重要的作用，其中TNFa和IL6的作用尤其明显。TNF-a通过干扰胰岛素的生物信号传导来抑制其生物学作用。将脂肪细胞暴露于 TNFa，会导致胰岛素受体底物(IRS1)丝氨酸的磷酸化 ，进而抑制了自身磷酸化反应而抑制 IRS1酪氨酸磷酸化［2］。另一方面，IRS1丝氨酸磷酸化可能间接通过化学或接触的方式来抑制胰岛素受体的活化［3］。同时，TNF-a尚可影响葡萄糖运载体 4(GLuT4)的合成， 目前临床上使用的新型胰岛素增敏剂，即噻唑烷二酮类 (thiazolidinediones，TZDs)药物可逆转TNFa介导的IR，使胰岛素重新发挥完全的效用［4］。由于TZDs类药物是一类过氧化酶增殖激活核受体 (PPARγ)的激动剂。其提高胰岛素敏感性的机制可能是由于PPARγ被激动后，抑制 TNFa基 因的表达［5］。IL6能降低胰岛素受体底物1(IRS1)酪氨酸磷酸化，从而使胰岛素信号转导受阻，引发 IR［6］。另外，IL-6除能降低IRS1酪氨酸磷酸化外,尚能降低葡萄糖转运蛋白GLUT 4 mRNA表达水平,从而使胰岛素刺激的葡萄糖转运功能大大降低。从作用机制来看，IL6和TNFα有引发IR的共同作用机制，因此通过降低IR患者体内IL6和TNFα水平,可能是改善IR的有效途径之一。
        中医认为胰岛素抵抗与虚（脾虚、肾虚、气虚、阴虚）、瘀、痰（浊、湿）有关。脾虚是本，血瘀、痰浊（湿）为标。肾为先天之本，主精、主骨；脾为后天之本，主肌肉和四肢。脾虚、肾虚则散精不足，运化失职，导致阴虚及痰浊发生。而胰岛素抵抗具体表现为肝脏、脂肪、骨骼肌等对胰岛素的敏感性下降，从而导致对葡萄糖的摄取和利用下降。故本研究根据胰岛素抵抗中医发病机制和消渴病阴虚燥热的发病特点,采用益气养阴活血化痰法观察其对IR的影响。选用中药黄芪、茯苓、山药、花粉、生地、玄参、知母、苡仁、丹参等组方。方中黄芪、山药健脾补肾，益气滋阴，补脾肾以固其本，治虚之本为君药；花粉、玄参、知母滋阴清热，润燥止渴，阴津得补则燥热淤血之病理现象得以缓解或减轻，配合君药可滋阴益气，防治痰淤等病理产物出现，故为臣药。久病多淤，脾虚生痰，痰淤作为重要的病理因素，可以导致胰岛素敏感性和与其受体结合能力下降，故以丹参、生地活血化淤，以苡仁、茯苓健脾护卫中焦，同时健脾渗湿，杜生痰之源，花粉化痰散结共为佐使。诸药相伍，共奏益气养阴，活血化痰之功。
        本组资料结果显示，益气养阴活血化痰法可改善T2DM患者血糖水平和胰岛素敏感指数，降低T2DM患者体内血清IL-6、TNF-α水平，与对照组相比无统计学意义（P>0.05）,说明中药益气养阴活血化痰法与胰岛素增敏剂对IL6，TNFα疗效相当，故认为益气养阴活血化痰法改善IR可能是通过降低血清IL-6，TNFα水平，抗炎性损伤来完成的。有研究显示单味药生地、黄芪、苡仁等通过提高胰岛素和其受体结合能力改善胰岛素抵抗，中药益气养阴活血化痰法治疗中采用这些药物，可能在治疗中也起到了作用，而这也符合中医药多途径、多环节、多层次综合治疗胰岛素抵抗的学术观点。
        
       【参考文献】
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