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       【摘要】 
       目的报告糖尿病肾病尿毒症患者合并冠心病心功能不全与口腔疾病的诊治经验。方法对13名（57～68岁）尿毒症合并口腔疾病患者进行了规律的个体化血液透析、药物，口腔疾病专科治疗。结果透析后临床表现显著好转，BUN和Scr下降，CO2CP，IgG上升（P<0.01），齿龈炎、口腔出血、口腔修复取得良好治疗效果。结论恰当透析、药物、口腔专科治疗糖尿病肾病尿毒症合并冠心病心功能不全与口腔疾病，能取得满意的疗效。
       【关键词】  糖尿病肾病； 尿毒症； 口腔疾病； 血液透析； 综合治疗
       Research on Diabetic Nephropathy Urimic Patients with Coronary Heart Diseases Cardiac Insufficiency and Some Oral Diseases
       YANG Liming, TAN Xianqiu, CUI Hongmei, WANG Jingyun*
       (First Hospital of Jilin University, Jilin, Changchun 130021, China; Oral Medical Institute, Hospital of Stomatology, Jilin University, Jilin, Changchun 130041, China）
       Abstract:ObjectiveDiagnostics and treatment of diabetic nephropathy uremic patient with coronary heart diseases cardiac insufficiency and some oral diseases are reported in the paper. MethodsA prospective observational study was conducted. Thirteen patients, aged 57 to 68, were investigated. Recommendation regarding type of dialysis must be individualized. Some drugs and special oral treatment were used.ResultsAfter treatment, patients conditions were improved apparently, serum BUN, CRE, P, deceased, serum Ca and CO2 CP increased significantly. ConclusionAppreopriate dialysis, drugs, stomatology comprehensive treatment show a relatively good therapeutic effect for diabetic nephropathy uremic patient with coronary heart diseases cardiac insufficiency and some oral diseases.
       Key words:Diabetic nephropathy;  Urimic patients;  Coronary heart diseases;  Cardiac insufficiency;  Some oral diseases;  Diagnostics and treatment
       
       糖尿病可影响到各器官的慢性损害，功能失常和衰竭［1,2］，主要并发症包括脑卒中、视网膜病变、肾脏病变、神经病变、某些口腔病变。糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病最严重和最常见的慢性并发症之一。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变中严重的并发症之一，是造成终末期肾功能衰竭的常见病因［3，4］。   慢性肾衰透析的患者，常常合并口腔疾病，影响咀嚼、消化、吸收功能，甚至妨碍血液透析治疗等。本文总结13例尿毒症患者，合并口腔疾病，进行规律个体化血液透析及口腔专科治疗的资料，并结合文献分析讨论如下。
       1  资料与方法
       1.1  一般资料本组患者共13例，男9例，女4例，年龄57～68岁，其中糖尿病性肾病13例，根据患者的病史、体征、辅助检查(血RBC，Hb，Hct，尿常规、血液生化检查，BUN，Scr，血脂，血K，血P，血Ca，CO2CP，血糖，腹部超声等)病程、对治疗的反应等，均符合临床诊断，除外慢性肾炎［5］、慢性肾盂肾炎［6］，并达到需要透析的标准，采用透析治疗。5例还合并慢性牙周炎［7］，2例同时合并肺炎，4例合并口腔出血，4例缺牙需口腔修复治疗，需口腔专科治疗。
       1.2  治疗方法本组患者中，糖尿病肾衰饮食应用进口透析设备。空心纤维透析器面积1.0×1.7 m2，负压24～39 kPa，分别采用血管穿刺、外瘘（血流量200 ml/min以上［8］）、股静脉插管留置导管、永久性颈静脉插管留置导管（于手术室，患者平卧于床上，头后仰，充分暴露颈部，常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入颈内静脉，拔出内芯，送入导丝。做皮下隧道，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，沿隧道及导丝插入颈内静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。术中患者无特殊不适，术后安返病房）。或内瘘［9］（血流量充足）假性动脉瘤［10］，血液透析［11］，透析液流量500 ml/min，透析8～12 h/周，实行个体化血液透析［12］。合并口腔出血时给予局部应用凝血酶止血，及无肝素化血液透析，对感染患者采用抗感染治疗，对缺牙患者进行镶牙。在非透析日进行龋齿治疗，对糖尿病性患者需将血糖控制在合适水平，将血压控制在合适水平。
       2  结果
       2.1  治疗结果经透析及药物等治疗以后，临床表现显著好转，血尿素氮BUN、血肌酐Scr、血K、血P下降，血钙、电解质在正常范围内，免疫球蛋白IgG、血清白蛋白、二氧化碳结合力CO2CP上升(P<0.01)，血RBC，Hb，Hct，均明显升高（P<0.01）。统计学处理采用 t 检验。牙周炎5例治愈，5例显著好转，有时复诊2例好转，出院1例失访。口腔出血停止。龋齿治疗后、镶牙后恢复良好的咀嚼功能。
       2.2  病案举例
       2.2.1  男，57岁，因糖尿病、糖尿病性肾病、尿毒症、冠心病、心功能不全收住院。经各种检查达到透析的标准、先进行腹膜透析，一周后因腹透管移位大网膜包裹，腹膜炎，后改为血液透析，做动静脉瘘，进行规律的透析。病人牙齿缺失较多，进行了镶牙，后来发生过一次所镶的牙把齿龈磨破出血，给予局部止血，无肝素化透析，出血停止，重新镶牙后，咀嚼功能良好，未再发生口腔出血。
       2.2.2  男，68岁，因糖尿病、糖尿病性肾病、尿毒症、冠心病、心功能不全收住院。经各种检查达到透析的标准、做动静脉外瘘，进行规律的透析。病人只有3颗牙齿，进行了镶牙，镶牙后咀嚼功能良好，后来发生多脏器衰竭，呼吸循环骤停，进行气管插管前立即摘掉镶的牙，以免误吸气管，然后进行气管插管等抢救。
       3  讨论
       
       糖尿病肾病尿毒症合并冠心病心功能不全病人，往往存在各种口腔疾病，影响咀嚼、消化、吸收功能，导致和加重营养不良，使患者病情恶化。所以，有必要在治疗肾功能衰竭的同时治疗口腔疾病。对于口腔疾病尽可能早期诊断，早期治疗。本组13例尿毒症患者，病情重，均需血液透析，在血液透析前中后均既需要充分血液透析又要防止发生低血压。血压增高也会增加病死率。所以将血压控制在合适水平十分重要。糖尿病可以发生所有的血管病变，糖尿病肾病、肾衰竭、冠心病、脑卒中、眼底病变的发病率升高。餐后高血糖与冠心病高度相关，通过餐后高血糖可预测冠心病的发生、发展。其导致冠心病发病率和病死率增加的机制包括：餐后高血糖使细胞内外形成晚期糖基化终末产物（AGEs），AGEs可修饰蛋白质、脂质和核酸，使活性氧簇产生增加，氧化应激增强。AGEs通过与其受体结合对单核细胞和巨噬细胞产生趋化作用，使炎性介质分泌增加，促进炎症的发生；AGEs还可增加血管内皮细胞的通透性，增加黏附分子表达等，促使动脉粥样硬化形成。需将血糖控制在合适水平，在血液透析过程中，低糖血症的危险性增加［13］，某些基因与糖尿病肾病进展相关。除了糖、脂质代谢紊乱以外，局部炎症反应也在糖尿病肾病进展中发挥重要作用。合并冠心病、心力衰竭在常规抗心律衰竭的基础上急性期给予益气温阳，通络，病情平稳后，渐渐予以补血，养阴、通络治疗［14］，中西医结合优于单纯西药治疗。防止病人滑倒发生骨股头骨折，病人如合并骨股头坏死、高尿酸血症［15］，对高尿酸血症患者应实行严格的低嘌呤饮食。还应注意气候因素，不仅会导致寒冷性荨麻疹、膀胱炎的发生发展［16］，还会诱发冠心病心绞痛的发作。本组患者存在冠心病，可出现心绞痛。目前主张采用溶栓及抗凝治疗，肝素抑制血流有形成分的聚集间接加速了其溶栓过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓形成［17］。本组患者因尿毒症行血液透析，使用肝素，肝素既能在血液透析时抗凝，又对冠心病心绞痛有治疗作用。糖尿病患者因血管硬化严重，容易形成导致血栓形成，应注意操作熟练，避免穿刺操作导致的内瘘而失败。对血管条件较差的可以考虑直接进行永久性置管，避免重复手术。对本组糖尿病肾病尿毒症患者合并冠心病、心功能不全，充分血液透析，脱水至干体重，既治疗水肿，又减轻心脏负荷，对心功能不全疗效迅速可靠。使用永久性颈静脉插管留置双腔导管进行血液透析，避免了内瘘分流所加重的心脏负荷。对充分进行规律个体化透析后，随着临床表现的好转，BUN、Scr下降、CO2CP上升，IgG升高（P<0.01），患者合并感染易于控制，说明肾衰患者存在免疫损伤，免疫功能低下、IgG下降，这可能由于尿毒症性毒性物质蓄积、代谢性酸中毒等所致。如遇公共卫生事件，例如非典期间，老年糖尿病、糖尿病肾病、尿毒症合并肺炎［18］，排除SARS后收入病房。糖尿病肾病尿毒症时可出现高尿酸血症，还需与痛风性肾病［19］鉴别。
       
       尿毒症患者可以出现口腔出血与消化道出血，需无肝素透析与止血治疗，如例1既需无肝素充分透析、局部止血，还需镶合适的牙，防止镶牙不适磨破齿龈，造成再次出血。口腔出血，特别是牙龈出血，是口腔最常见的体征之一。刷牙时最易发生，有时在进食或睡眠过程中自发性牙龈出血。龈缘有牙结石，牙菌斑堆积，此时常为单纯性牙龈炎所致出血。对于龈齿的口腔治疗，应在非透析日进行，以免发生出血。糖尿病肾病尿毒症并冠心病常有高血压病、高血脂，可用中药野菊花，野菊花单方或复方具有抗菌消炎、降脂降压作用。野菊花含有17种氨基酸，其中8种为人体必需氨基酸，即色氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸及缬氨酸［20］，既能降压又能补充必需氨基酸，防治因血压升高引起或加重出血。
       
       口腔修复是一门专为人体口腔内缺失牙进行修复从而恢复口腔功能的医学科学。需要应用多种材料，而且在不断更新。多种材料的成分、性能及操作技术是复杂的，制作修复体内的技术工艺，也是复杂和精深的。做成的义齿戴入口中，不但要能代替缺失牙的咀嚼功能，而且在口腔的各种生理活动中——发音、语言、吞咽摄食等功能与之协调而无障碍，不应有不能适应的障碍，甚至疼痛的情况长期存在。临床医师必须掌握牙体缺损保存修复的适应证，残冠残根的保存、修复，综合应用多学科理论指导牙体缺损的保存修复，提高操作能力，提高牙体缺损保存、修复技能，特别是残冠残根保存修复的成功率。口腔颌面种植技术、显微外科技术、微创外科技术、牵张成骨技术及计算机辅助设计与制造等领域的新技术在口腔颌面修复重建中的应用基础研究等，均取得进展，需交流与采用，提高疗效。根据临床需要选择不同类别的修复材料，对修复的牙体预备均十分必要。对尿毒症的患者，口腔修复十分重要。危重患者，发生多脏器衰竭时，如例2进行气管插管前立即摘掉所镶的牙，以免误吸气管。
       
       有文献报道，采用四氧嘧啶快速选模法，研究玉米须多糖对糖尿病小鼠血糖及糖代谢的影响，玉米须多糖对治疗糖尿病小鼠有明显作用［21］，东北盛产玉米，玉米须资源丰富，应用玉米须治疗糖尿病肾病控制血糖值得进一步研究。应学习李时珍用药灵活施法多样勿求实效［22］。学习外单位经验，继续努力，为人类的幸福贡献力量。总之，本组资料表明，糖尿病肾病尿毒症合并冠心病心功能不全口腔疾病时，既需个体化血液透析，又需口腔专科医师及时恰当治疗各种口腔疾病，才能取得良好治疗效果。
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