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       【关键词】  肾结石； 中医药治疗； 老中医经验； 张琪
       尽管手术水平日益提高，以及开展体外碎石，但是中医药治疗肾结石仍然有其独到的优势。对于结石不甚大，尿路梗阻不甚严重，尤其是高年体虚不宜手术的病人，中药治疗不仅可以避免手术对肾实质的损伤，而且可以更有效地促进肾积水的吸收，感染的消退，以及肾功能的恢复。肾结石往往虚实夹杂，又经常并发血尿、肾积水，治疗并非易事。著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，尤其对于肾结石的治疗具有真知灼见，以疗效持久显著闻名于杏林。笔者有幸随师同伺诊，受益良多，现将导师治疗本病学术思想介绍如下，以飨同道。
       1  虚实夹杂 周密辨证
       
       　　张教授强调首先要认清病因病机，本病相当于中医之“石淋”范畴。中医理论认为，石淋多由膀胱湿热久蕴，煎熬水液，日积月累，聚为砂石而成。砂石阻塞尿路，则排尿艰涩中断。结石积于膀胱则影响其气化功能，尿出不利，甚则欲出不能，窘迫难受，痛引小腹；结石滞留于肾，则影响肾司二便之职，砂石阻滞，则气血运行不畅而阻滞，故不通则痛。砂石伤络则出现尿血，若久病耗伤肾中阳气，不能正常运化水液，则水湿停聚，而发为肾积水。
       
       导师认为本病的辨证要点，首先要区分证候的虚实。一般来讲，实证起病急、病程短，疼痛程度较为剧烈，发作大多较为频繁，往往尿血颜色鲜红，小便灼热疼痛，或小便突然中断，尿路疼痛难忍，甚则表现为癃闭等。虚证大多为久病不愈，正气虚损，往往疼痛并不特别剧烈，尿色淡红或夹有血丝，同时伴有脏腑气血虚损表现。就疼痛发作的性质和表现来讲，一般胀痛、钝痛多为实邪湿热阻滞气机，病在气分；阵发性腰腹绞痛，或痛引它处，或小便突然中断，尿道有如刀割，多为有形实邪阻滞水道，气血阻滞，筋脉拘挛所致；如果痛如针刺，固定不移，按之痛甚，或可触及有形包块者，大多为砂石盘踞，气滞血淤停聚所致。如果疼痛绵绵发作，喜揉喜按，伴有腰部长期酸楚不适，不耐劳累，则多为气血亏虚，腰腹失养所致。另外，对于尿血情况也要注意辨别，尿血实证大多由于砂石损伤或湿热灼伤血络，迫血妄行所致；虚证则由于病情迁延，肾阴不足，虚火伤络火气血耗伤，脾不统血而成。如果尿色鲜红，小便灼热疼痛，多为下焦湿热，迫血妄行，尿色淡红或夹有血丝，多为湿热余邪不尽或虚火灼伤血络，腰酸乏力，以镜下血尿为主，大多为气血虚耗，脾不统血，尿血紫暗，或有血块，少腹硬满，多为内有淤血。如果尿血发生于疼痛或劳累之后，多为砂石活动，损伤血络所致。对于女性患者，如果平素尿血、腰痛，月经过后，明显减轻者，多为淤血阻滞；若月经过后尿血、腰痛明显加重者，则大多为气血不足。本病初起多为实证，久病伤及正气，或为气虚，或为阴虚，或为肾气不足，而砂石未去，故为虚实夹杂之证。在治疗上必须消补兼施，寒温并用，方能取效。
       2  破淤活血，贯穿始终
       
       　　张教授在结石的治疗中，强调活血化淤。张教授发现结石为形实阻滞于肾，病势已较严重，仅用一般活血药桃仁、红花、丹参之类，恐难收效，必须应用三棱、莪术之类破血祛淤之品。三棱、破血行气、消积止痛。《医学衷中参西录》谓：“三棱，为化淤之要药，性非猛烈而见功甚速，化淤之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。若结石体积大难以排出，则可加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之力”。《本草纲目》谓“穿山甲能窜经络而达于病所也”。《医学衷中参西录》谓“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡凝血血聚为病皆能开之。”另外，王不留行、川牛膝活血通经，利湿通淋，二者药势趋下，相须为用，导石下行。《本草新编》谓“王不留行，其性甚急，下行而不上行者也，凡病逆而上冲者用之可以降，故可待之作臣使之用也。”若尿路疼痛，腰痛明显，可加元胡，其活血行气，有解痉镇痛之功，对于缓解尿路痉挛而致的疼痛有显著疗效。《本草纲目》谓“能行血中气滞，气中血滞，故治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”
       
       导师治疗肾结石喜用芒硝、大黄。张老认为结石阻滞于肾，在某种程度上相当于积聚。芒硝泻热通便，润燥软坚。《本经》谓“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种结石”。《别录》谓“主五脏积聚，除邪气，破留血，腹中痰实结拎，通经脉，破五淋，推陈致新”。《珍珠囊》谓“芒硝其用有三，去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也。”“大黄泻热毒，破淤腐积聚，推陈致新”。《药性论》谓“利水肿，破痰实；冷热积聚，破留血。”大黄具有较强的活血化淤作用，无论新淤、宿淤均可应用。这里取芒硝化石消坚破淤，配以活血化淤，破积滞，经过大量临床实践证明具有较好的化淤排石作用。但硝黄为攻下之峻剂，不宜用量过大，一般以5～10 g为宜。另外，应注意辨别病人体质，以年轻体健实证明显者，用之为宜。年老体虚者则不宜应用。
       
       病理研究发现，长期结石刺激可以促进尿路鳞状上皮广泛变性，而发生癌变。药理证明，活血化淤药能够改善微循环；抑制纤维母细胞合成胶原，对发生透明均质样变的胶原纤维可以使其疏松化或恢复正常；降低炎症反应减少渗出，促进炎症吸收，并使炎症的病灶局限化，抑制炎性肉芽肿形成，因而能充分降低感染过程的病理损害；还可以增强网状内皮系统的吸附功能以及白细胞的吞噬能力，使血肿以及其他坏死组织易被巨噬细胞吞噬吸收。同时，莪术、三棱等活血破淤药具有明确的抗癌作用，能有效保护局部上皮，防止其发生癌变。另外，结石阻滞日久，往往与周围组织发生粘连，大量临床实践实明，化淤、破气之药三棱、莪术、青皮、枳实之类，有利于黏连松解，砂石排出；但化淤破气之品有耗伤正气之弊，对于年老体弱者，应注意适当加入黄芪、党参、生晒参之类以鼓舞正气。
       3  通淋涤石 衷中参西
       
       　　经过大量临床实践，导师发现本病起病多由膀胱湿热久蕴，煎熬水液，日积月累，聚为砂石而成。砂石阻塞日久，进一步壅遏气血，郁而化热，二者之间互为因果，形成恶性循环，而导致砂石体积日益增大，数目增多，促进病情进一步恶化。张老虽为全国名老中医，但是并不拘泥于传统的理法方药，相反对于西医的病理药理成果主张中西汇参，衷中参西。就本病的并发症和预后来讲，西医强调除了常见症状疼痛和尿血之外，由于长期尿路梗阻，往往继发感染，部分患者可以并发严重的肾积水，造成慢性肾功能衰竭。因此，导师强调，利水通淋、清利下焦湿热为治疗本病的又一重点环节。实践证明，对于缓解症状、促进溶石排石、改善预后都具有良好的促进作用。
       
       张教授临床善用海金砂、石韦、车前子、瞿麦等。《本草纲目》谓“海金沙，甘寒淡渗，除小肠膀胱血分湿热，治肿满五淋茎痛”。《本经》谓“石韦，主劳热邪气，癃闭不通，利小便水道。”《本经》谓“车前子，主气癃、止痛、利水道小便，除湿痹”。为治疗石淋要药。其中车前子经现代药理证明，具有促进输尿管蠕动的作用，尤其适用于输尿管结石；滑石甘寒滑利，利尿通淋，为排石常用之品。《医学启源》谓其“治前阴窍涩不利”。另外瞿麦除利水通淋外，尚有活血通经之功。《本经》谓“主关格瘾闭，小便不通。”《日华子本草》谓“催生，治月经不通，破血块，排脓，萹蓄利尿、清热、杀虫”。《滇南本草》谓“利小便，治五淋白浊，热淋，疲精涩闭关污。”用于本病伴有湿热之象者，用之尤宜。药理研究证明利水通淋清热药不仅本身能抑菌杀菌，而且可以清除细菌产生的内毒素。中药对内毒素导致机体损伤的保护作用主要有4个方面：直接清除内毒素；抗内毒素诱发的细胞因子或炎性因子作用；改善微循环和血流变作用；对脏器和组织细胞的保护作用。
       4  消坚排石 专方专治
       
       　　众所周知，治结石必用“三金”，即金钱草、海金沙、鸡内金。如具体为胆结石则加郁金、香附等开郁行气之品；肾结石则加木通、滑石清热利水通淋之品，但临床疗效往往不尽人意。张教授提出，结石停留必使气血阻遏，而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以推动，故在应用清利湿热基础上，必须伍以行气活血软坚化积之品，一方面宣通气血，另一方面又可促使结石溶化，同时结石阻滞于肾，使气血运行不畅，往往伤及肾中阳气，故在临证治疗时，应注意观察，酌情加入补肾助阳之品。
         
       经过大量实践，张教授总结出验方消坚排石汤治疗本病，屡用屡验。处方组成：金钱草50～75 g，三棱15 g，莪术15 g，鸡内金15 g，丹参20 g，赤芍15 g，红花15 g，丹皮15 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，滑石20 g，车前子15 g，桃仁15 g。其中，金钱草清热解毒、利尿排石，同时兼能活血化淤，为治疗尿路结石首选；三棱、莪术、鸡内金破积软坚行气；赤芍、丹皮、丹参、桃仁、红花活血化淤、散痛消肿；再配以萹蓄、瞿麦、滑石、车前子利湿清热；诸药相伍，共奏溶石排石之效。若结石体积过大，难以排出，可以加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之功；若病程日久正气亏虚，应扶正与驱邪兼顾，肾气虚者可以加入熟地、枸杞子、山药、菟丝子等；肾阳不足者，加以肉桂、附子、茴香等；兼有气虚者，可以适当配合党参、黄芪。大量临床证明，效果满意。
       5  治疗积水 温阳化气
       
       　　肾结石日久大多伴有肾积水，《素问·至真要大论》谓“诸病水液澄澈清冷，皆属于寒”。张教授发现中医辨证肾积水多为寒证。肾阳功能有三，一为助胃腐熟水谷；二为助脾化气行水；三为助膀胱蒸腾化气。结石阻滞于肾，日久使气血运行不畅，则必伤及肾中阳气，肾阳虚衰，气化功能不足，水湿停聚，则积水成矣，结石多由膀胱湿热久蕴，煎熬尿液，尿液浓缩，聚而成为砂石。肾阳虚衰，无力驱邪外出，则濒热毒邪蕴蓄不除，故肾积水病人往往表现为泌尿系统感染反复不愈。故治疗肾积水须以温阳化气为首要治则，常用药物如附子、桂枝、乌药等；其次要注意清热解毒利湿，去其湿热毒邪，常用药物如败酱草、双花、连翘、桃仁等。另外还要注意酌加行气药，“肝经过腹环阴器”，尿道、外阴为足厥阴肝经所过之处，临证可酌加木香、青皮、橘核、川楝子入肝经之药在引药至病所的同时行气郁结、消滞止痛。
       
       导师在治疗本病伴有肾积水时喜用威灵仙，此处取其走窜之性，通经络、散癖积之功。《本草经疏》谓“主诸风，为风药之消导善走者也，膀胱宿脓恶水，靡不由湿所成，祛风除湿，病随去矣。”《本草正义》谓其“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”经过大量临床实践证明，威灵仙对肾结石有良好的治疗作用，肾结石伴有肾积水用之尤为适宜，对于年高体虚，在桂枝、附子乌药等大量补肾温阳药作用下，收效亦为满意。
       6  典型病例
       
       例1 女，32岁，20000921初诊。1年前体检，B超发现右肾有一小结石，直径2.7 mm，因无明显症状，未予治疗。1个月前腰痛如针刺。B超示，右肾有结石5～6个，直径2.4～5.1 mm，右肾孟积水。西医治疗无明显疗效，服排石素、溶石素，效果不显。现病人尿意仍频，尿急。自觉双下肢酸软无力，尿色黄赤，舌苔白稍腻，舌质紫，脉沉滑。尿常示：红细胞35～40，白细胞25～30/高倍视野。辨证为肾阳不足，血络淤阻。处方：莪术15 g，赤芍20 g，金钱草30 g，海金沙15 g，石韦15 g，皂刺10 g，甲珠5 g，王不留行30 g，玄明粉7 g（单包冲服），大黄7 g，乌药15 g，益智20 g，桂枝15 g，橘核20 g，熟地20 g，附子10 g，威灵仙15 g，甘草10 g。水煎1剂/d，早晚温服。服药7剂，病人自觉腰痛明显减轻，尿路症状明显好转。尿常规：红细胞5～8，白细胞4～5；体力明显增强，病人先后复诊6次，以上方加减化裁，共服药五十余剂，先后排出结石4块。B超示结石消失，但仍有积水。病人自觉腰酸，舌质淡苔白，脉沉滑，继以温阳通络，清热利湿法化积利水。处方：附子10 g，桂枝15 g，丹参20 g，三棱15 g，莪术15 g，鸡内金15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，石韦15 g，茅根30 g，桃仁25 g，败酱草30 g，金银花30 g，连翘20 g，甘草15 g。水煎1剂/d。服上方三十余剂，病人自觉诸症悉除，B超复查肾积水巳消失。随访6个月再无复发。
       
       例2：男，73岁，于20010622初诊，糖尿病史十余年，冠心病史13年。病人于3 d前，突然出现肾绞痛，西医诊断为左肾及输尿管中上段结石，伴有左肾积水。因年高体虚不适于手术，求治于中医。现病人腰部酸痛，倦怠乏力，排尿时有中断现象，尿常规白细胞10～12个，红细胞5～10/高倍视野，舌质淡苔白厚腻，脉沉而无力；B超示左侧肾盏有结石块，直径为3.5 mm，右侧输尿管中上段有结石两块：直径分别为1.3 mm及1.8 mm。辨证为肾阳不足正气虚衰，湿热蕴蓄，血络淤阻。治宜温肾阳助气化，清热解热利湿通络排石。处方：乌药20 g，白芷15 g，三棱15 g，莪术15 g，金钱草30 g，海金沙20 g，鸡内金15 g，车前子30 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，桃仁15 g，威灵仙15 g，桂枝15 g，附子10 g，甘草15 g。水煎1剂/d，早晚温服。病人共服药八十余剂，结石全部排出，B超示积水消失，病遂痊愈。随访年余，状态稳定无复发。