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       【摘要】 
       针对干燥综合征多为气阴两亏在先，肝肾阴虚在后，并兼有痰浊血瘀的病机特点，陈湘君教授独以扶正法论治，提出早期益气养阴，后期滋补肝肾，兼用活血解毒等治则，临床上取得显著疗效。
       【关键词】  陈湘君； 养阴清热法； 干燥综合征； 老中医经验
       陈湘君教授为首批上海市名中医，全国第三批名老中医学术经验继承班指导老师，长期从事风湿病的中医诊治及教学、科研工作，学验俱丰。干燥综合征（以下简称SS）为其治疗颇为有效的风湿顽症之一。笔者跟师十余载，对陈师诊治该病经验略窥管径。现加以简单归纳整理如下，以飨同道。
       1  对SS病因病机的认识
       
       SS好发于中年女性，临床表现主要有口、眼干燥，关节疼痛，原发者还可伴肺、胃、肾等内脏损害，现代医学对此病的治疗以人工泪液等替代疗法为主，有内脏损害者通常予糖皮质激素和免疫抑制剂，虽然对症状改善有所帮助，但疗效不持久，且激素等免疫抑制药有较多副作用。SS在中医文献中无相似的病名记载，1989年全国中医痹病专业委员会明确命名为燥痹。该病的病机较为复杂，中医界至今尚无定论。陈师据多年临床经验认为其应属“内燥”范畴，病机主要为气阴两亏，血淤燥毒，临床常立法益气养阴、活血解毒治疗之。“燥胜则干”，“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生”，说明精血亏虚是内燥的根本。口眼干燥是其表象，本质乃阴津亏虚。口、咽、眼干燥，舌面干裂少苔，唾液、泪液甚至胃液分泌减少皆是津液亏涸的表现。肺在液为涕，鼻为肺之窍，喉为肺之门户，涎出于脾而溢于胃。肺胃焦燥失润则津不上承而出现口、鼻、喉之干燥症状。同时肝主藏血，在液为泪，开窍于目。肾藏精主骨生髓，在液为唾。肾为先天之本，五行属水，肾之阴阳为各脏腑阴阳之本。若先天禀赋不足，或素体肝肾阴虚，加之后天经产乳育之苦，以至津伤血耗而成阴虚血弱之体。而肺胃之阴伤往往也责之肝肾阴虚。盖肾阴亏虚，肝木失于涵养，双目干涩，肝肾阴虚，肝阳上亢，反灼肺金，肺失肾阴滋润，则鼻咽干燥，或伴干咳痰黏。脾胃为后天之本，脾胃的正常生理功能依赖于先天的支持，肾阴不足，脾胃失养，无法化生水谷精微，脾不能为胃行其津液，则津枯胃燥，而见口舌干燥、吞咽食物亦随之困难。燥盛不巳，酝酿成毒，煎灼津液更益其燥，或因久服药物，积热酿毒，灼津炼液化燥，其毒系缓慢渐积而成。故该病病程较长，不能速效，又易反复发作，皆因燥毒所致。阴津亏耗，久则伤及精血，血燥成淤，燥淤搏结，又添缠绵，阻于经络关节，不通则痛，可见关节疼痛甚至肿胀。本病因阴虚致燥，燥胜成毒，淤毒互结，上则皮毛失养焦枯，口眼无润而发干燥，外则关节肿痛，内而伤及内脏，而致脏腑之疾。阴虚燥热，虚实夹杂，病久难愈。
       
       陈师对本病的病机认识主要有以下几方面：
       1.1  气阴两虚在先，肝肾阴虚在后干燥综合征患者常以明显的口干、眼干、肤干、便秘、反复发作的腮腺肿大及关节疼痛等为主要临床表现。在祖国医学中尚无完全对应的病证，但其症状描述可见于“燥证”“大头瘟”“便秘”“虚劳”“痹证”等病证中。由于该病以目涩、齿枯、口干涸的征象为突出表现，故大多数医家根据《内经》提出“诸涩枯涸，皆属于燥”，将其归入“燥证”范畴。此外，本病除“燥象丛生”外，亦有关节、内脏系统的损伤，故又可归属于“燥痹”“内脏痹”等。陈师在对干燥综合征的长期临床观察后发现，本病早期耗气伤津，多见肺胃气阴两虚，中晚期则以伤及肝肾之阴为主，致津液难复，疾病缠绵难愈。故认为本病系气阴两虚在先，肝肾阴虚在后。
       1.2  燥证发生转归当责之肺脾肝肾四脏肝开窍于目，在液为泪；脾开窍于口，在液为涎；肺开窍于鼻，在液为涕；肾为先天之本，主津液，在液为唾。肺、脾、肝、肾四脏阴亏则涕、泪、涎、唾分泌不足，津亏不能上承以濡养孔窍，则见两目干涩，口干不能咽下干食，齿枯焦黑成块脱落，皮肤干燥，舌质红绛、舌面干燥、苔少舌裂等“阴虚水涸”之征象。且肺、脾、肝之阴耗伤日久，可下汲肾阴，而致肺肾、脾肾、肝肾阴亏不足，导致全身燥象丛生，变化多端。故陈师总结本病之燥毒的产生责之于肺脾肝肾四脏。
       1.3  淤血内生、痰湿互结为标“津血同源”“燥必入血”，津亏日久则营血被耗，流行不畅而易致淤，淤血阻滞气机，津液不能随气升发则燥象愈炽，燥淤搏结，又添缠绵，阻于经络关节，不通则痛，可见关节疼痛甚则肿胀。此病患者又往往因气虚肺卫不固，风热邪气易于入侵，脾失健运，痰湿内生，津亏内燥而化热生毒，风热痰毒交杂，则易出现耳前后与颌下肿胀，以及咽喉肿痛等症，病久津液干涸而淤血内生，败血留淤与痰湿互结，则耳前颌下肿块难消。故在认识到气阴亏虚之本外，不可忽视淤血痰湿之标。
       
       陈师认为本病早期多见肺脾气阴两虚之候，此时病在中上焦。若燥毒不解，继续耗津伤液，则损伤肝肾之阴，肝阴不足则目干、目涩痛加重；肾阴虚衰则咽燥腰酸乏力迭现。此时病在中下焦，以肝肾阴枯为主。因此提出宗《内经》“燥则润之、濡之”的原则，运用润养的方法使津液内生，以濡养干燥之孔窍、关节、皮肤、脏腑，而使燥象得除。值得一提的是，治疗中有些医家认为燥证需重用滋阴之品以缓解燥象，而陈师则不然，她认为本病早期已有脾气亏虚表现，若过用或久用滋填之品，则必致脾失健运、湿浊内生，津液敷布受阻而燥象愈甚。所以陈师提出以酸甘养阴生津为主，同时配合益气健脾、活血通络之法，共奏其效，使津生液承而燥证得缓。
       2  扶正法治疗SS的具体运用
       
       针对上述病机，陈师认为对本病的治疗应以益气养阴，酸甘生津为基本治则，而根据患者患病阶段不同，所滋养之脏腑也各不同，具体从以下几方面着手：
       2.1  口干鼻燥为主者以健脾益气、滋养肺胃为主脾开窍于口，肺开窍于鼻，故口鼻干燥者多提示肺胃阴津亏少，且这部分病人多先表现为乏力、便溏、虚汗、易患感冒等肺脾气虚的表现，然后才见口鼻干燥之象。陈师认为此时主要的病机为肺脾气虚，气不布津，津液失运，不能上承所致。故治当益气为先，主补肺脾之气。所创酸甘生津2号方由黄芪、太子参、白术、北沙参、麦冬、五味子等组成，适用于气阴两虚型患者，表现为口鼻干燥为主，眼干燥之象较轻，但多兼有乏力、短气、纳差、腹胀等肺脾气虚之象。方中重用生黄芪为君药，其味甘，微温，归肺脾经，功善健脾补气。《本经逢原》曰：“能补五脏诸虚，泻阴火、去肺热”；《本草求真》中更称其为“补气诸药之最”，且其补气升阳之功佳，可携生成之津液上润五窍；臣以太子参、白术加强健脾益气之功，使气血津液生化得扶，而使津液生成增加；佐以麦冬、五味子以益气养阴、敛肺生津；用沙参，甘凉柔润，配合麦冬可清胃热、养胃阴，再结合其他养阴、活血之药同用，则可使病情早期即燥去津存。
       2.2  眼干齿枯为主者以滋阴生津，补益肝肾为主肝开窍于目，齿为肾之余，肝肾阴液不足，则上不能荣养齿目，下则为筋骨酸痛、腰酸膝软。这部分病人多属病情中晚期，口干可更甚于前者，且得饮而不解，同时还可伴见咽干、消瘦乏力、低热盗汗等阴虚内热之象。陈师认为此时燥毒已深入下焦，下汲肝肾之阴，上灼肺胃之津，故临床表现为一派阴亏液涸之象。治疗不外补益肝肾，滋阴生津。所创酸甘生津1号方由生地、北沙参、麦冬、五味子、石斛、大白芍、乌梅、鸡血藤、丹参等组成。适用于主要以肝肾阴虚为主，除口干、眼干外，其腰膝酸软、五心烦热、失眠便干的症状较重者。方中重用生地黄以滋阴养血、补益肝肾，为君药。《本草经疏》曰：“地黄，乃补肾家之要药，益阴血之上品”。其养血补阴，补而不腻；臣以北沙参、麦冬，佐以五味子、杞子益阴养血而柔肝，配合君药育阴涵阳；白芍归肝脾经，有益阴养血，滋润肝脾之功，其配合甘草，酸甘化阴，可收摄肝气之恣横，健脾气之不足，配合乌梅，味酸入肝经，加强柔肝敛肝之功；方中加入丹参、鸡血藤以养血活血化瘀，使津液营血得以流动濡养全身。临床实践也证实，本病以阴虚为主者最为多见，或有兼证，辨证加减，屡试中的。针对上述两种类型的病人，陈师于2002～2003年观察酸甘生津法对阴虚津亏型及气阴两虚型各20例干燥综合征的疗效，并与20例激素治疗组相比较，结果经3～6个月的治疗后显示该法可明显改善SS患者的口干、眼干、中医证候积分及血沉和类风湿因子定量，改善效果优于激素对照组，且对早期表现为气阴两虚证的患者改善效果更为明显。
       2.3  颐肿痰核为主者以健脾化痰、疏肝解郁为主临床还有一部分患者以两侧腮腺肿大或多发的淋巴结肿大为主症，乃属癥瘕之证，病人同时多伴情绪怫郁、夜寐不安、困重苔腻等表现。此因津燥输布不利，滞涩凝聚，燥结为痰，痰阻脉络，结而成形，陈师认为此多为肝郁脾虚所致。肝气不疏，情志失调，气机郁滞则情绪低落，夜寐不安；脾气不健，痰浊内生，则为肿为痰，淤阻局部，乃成颐肿痰核。治当健脾化痰，疏肝解郁为法。化痰软坚多用山慈菇、象贝母、海藻、昆布等；疏肝解郁多用郁金、合欢皮、生铁落、栀子等。
       
       除此之外，陈师对本病患者还多喜用枫斗一味煎汤代茶常服，该药甘淡微寒，一药两用，既可生津益胃，又能清热养阴。本病之燥，由来巳久，非重剂填补所能起效，应以甘凉平润药物久服长用为主，且须防滋腻之品以碍脾运。若燥从寒化耗伤阳气，或病久阴损及阳，除内燥证候外，则多伴见倦怠乏力，肢端欠温，胃纳差，或有便溏，舌质多淡胖、边有齿痕，苔薄腻等。在滋阴同时选加黄芪、白术、茯苓、党参、太子参等药味甘平者，健脾益气助运，盖阳能化阴，气行则津行，阴充则燥解。若伴关节僵痛明显者，多佐以蠲痹除燥，蠲痹之品，应择辛而不烈、温而不热者，如秦艽、防风、威灵仙、木瓜、鹿含草等，以防苦燥伤阴，配伍养阴药，柔肝利筋通络。
       
       此外，尚有因湿热致病者，虽是少数，其病因证治与前述大相径庭，单独列出。此系湿热阻遏中焦，气机不畅，津不上承所致。临床除口眼干燥外，多伴口臭、口苦，口中粘腻不适，苔多厚腻，色白或黄。治以理气化湿、清热除燥。化湿与除燥并不矛盾，湿热祛除，中焦气机通利，水谷精微得以化生津液，输布全身，清窍得润，燥证可除。多选苍术、川朴、藿香、佩兰、陈皮、薏苡仁、砂仁、郁金等芳香化浊、祛湿通络，切不可乱投燥烈之品重创阴津。
       3  验案举例
       
       女，42岁，上海人。因“口眼干燥10个月”求治，患者有反复白细胞减少史3年。近10月来口眼干燥明显，伴有龋齿，经外院唇腺活检及眼科检查确诊为“口眼干燥综合征”。外院高清晰度CT检查示“轻度肺间质病变”，已予泼尼松20 mg/d及甲氨喋呤10 mg/w口服治疗，自觉口干、眼干症状未见明显好转，且出现月经量少，脾气急躁，舌红苔薄白，脉弦。辨证属肝肾阴亏，水亏火旺，治拟养阴柔肝。处方：生地20 g，生甘草9 g，南北沙参（各）30 g，天冬、麦冬（各）15 g，五味子9 g，白芍15 g，生山楂15 g，大乌梅9 g，山栀6 g，丹皮、丹参（各）15 g，土茯苓30 g，枫斗10 g。上方服14剂后，自述服药当天上午即觉目涩好转，因身在外地，不能及时复诊，停药后即觉口舌碎痛，苔薄舌尖红，脉细。考虑为兼有心火上扰，当佐以清心泻火之法。处方：南北沙参（各）30 g，天冬、麦冬（各）15 g，五味子9 g，生地20 g，生甘草9 g，白芍15 g，佛手片9 g，竹叶15 g，莲心12 g，枫斗20 g，土茯苓30 g，生山楂15 g，大乌梅9 g，草决明15 g。上方守方服药二月余，口干目涩症状较前明显好转，泼尼松减量至5mg/d。