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       【摘要】 
       《正体类要》是一部关于伤科损伤内外治法的专著，其中小柴胡汤运用广泛。笔者对其中运用小柴胡汤的病案进行剖析，提出在伤科临床中只要符合小柴胡汤证病机的病证都可以运用小柴胡汤。
       【关键词】  小柴胡汤； 薛已； 正体类要； 中医骨伤； 证治
       《正体类要》［1］为明代医家薛已所著关于伤科损伤内外治法的专著。该书重视跌打损伤的辨证施治。强调伤损以血为先，攻瘀当有法度；调治以气为主，宜温补脾肾；重视肾命功能，治肾兼顾脾胃［2］。全书记载跌仆伤医案60则，其中运用小柴胡汤加减论治的为7则。小柴胡汤，为伤寒六经辨证少阳之主方。原文第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”反映了其病机。然伤科疾病内伤以气血为主，外伤以筋骨为多。《内经》云“人有堕坠，恶血留内”，而“肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，藏府由之不和”。可见肢体损伤不仅仅在外部，而且它还扰乱了体内正常的气血运行。“肝藏血，脾统血。盖肝属木，生火侮木。肝火既炽，肝血必伤，脾气必虚。宜先清肝养血则瘀血不致凝滞，肌肉不致遍溃，……”说明在生理和病理状态下的气血都与肝脾有关，然病属肝而何以治从少阳呢？前人有“实则少阳，虚则厥阴”之说。李东垣曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下。”《医林改错》云：“气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”淤血为有形之物，且易化热成脓。故多实，治宜从少阳入手。兹就薛氏运用小柴胡汤的独特经验加以探讨，以资临床参考。
       1  发热
       
       “一女子年十七，闪右臂，微肿作痛，寅申时发热。……，经水果先期而至。”及“俞进士折腿，骨已接，三月尚发热出血不止，正体医治不应。左关脉洪数。”在这两例医案中，发热虽不属少阳“往来寒热”的典型热型，为何以小柴胡汤和解论治？结合全证分析，其发热不见恶寒，不见大汗、烦渴，故非太阳、阳明之证。而前例寅申时发热，那更是元代马宗素在《伤寒钤法》中提到的“少阳证歌纪字号一症寅申，少阳一证，纪字为号，柴胡所主，更无别敖。”由于木郁化火，热伏冲任故“经水果先期而至”。后例虽发热时间三月余但薛己在注解《明医杂论》中提到“盖寒邪自表入里，治法虽有三阳之异，然不可拘泥于日数，亦有其邪终于一经，而不传他经者。”故前例以“四物汤合小柴胡汤四剂热退”，后例“投小柴胡 汤加山栀、芍药、生地、防风，血止热退。”
       
       “一妇人孟冬伤足，亡血头汗，内热作渴，短气烦躁，不时昏愦，其脉洪大，按之微弱。”此则妇人虽汗、热、渴、脉洪大，看似阳明经病证，但仔细审之：汗，仅头汗；热，非大热；渴，非喜冷饮；脉，洪大但按之微弱。此乃“阴血虚，阳火乘之，火不得泄，怫郁内甚。”唐容川有言：“失血之人，有状似感冒，而实非感冒者”，“阳气郁于血分之中，则身热郁冒，但头汗出”，“若不关外感，系本身荣卫不和，发为寒热，似疟非疟者，不可作疟治之”，皆宜小柴胡汤加减“调和荣卫，尤平稳而神奇”。故以四物合小柴胡汤补虚解郁，调和阴阳，一剂汗即止。
       2  邪郁少阳之证
       
       “有一患者，……，后口干作渴，小腹引阴茎作痛，小便如淋，时出白。”少阳经循人身侧，上与耳目相通，中行胸腹之侧，下及阴器，与生殖系统相关，内络心包与肝相表里，故其发病无不与以上经脉循行之部位、脏器、外窍有密切的联系。故“以小柴胡汤加大黄、黄连、山栀饮之，诸症悉退”。
       3  胆火内犯脾胃之证
       
       “有一患者，患处胀痛，发热欲呕，两胁热胀，肝脉洪大。”因胆属木而主火，火邪郁而不散，故两胁热胀，脉洪大。横逆犯土，影响脾胃，故欲呕。小柴胡汤舒少阳之气，少阳之气伸’不克脾土。火邪得以散，症状得平。故“饮童便并小柴胡汤加黄连、山栀、归梢、红花。诸症果退。”
       4  胆火上犯心神之证
       
       “一妇人因怒仆地，伤面出血，痰盛昏愦，牙关紧急。”患者因七情内伤，木郁化火’因少阳有络脉与心相通，胆火上炎，内犯心神，出现神志症状。“以小柴胡汤加黄连、山栀、芎、归、橘红、茯苓、姜汁治之而甦。”
       5  半表半里之证
       
       “有一患者，淤血虽去，饮食形气如故，但热渴焮痛，膈痞有痰。”元代杜清碧在《敖氏伤寒金镜录》中提到“外证头痛身热、口苦、眼赤、胁痛、耳鸣、脉象浮弦而数者，太阳之邪已入少阳，……，邪在半表半里膈膜之间，即金匮要略所谓‘舌上如苔，丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也’之候，故用小柴胡汤以达膈膜之邪。”指出少阳半表半里，病在胸膈膜肓之处，因小柴胡汤为少阳入膈达膜之剂，故薛己“小柴胡汤加天花粉、贝母、桔梗、山栀，二剂稍愈，又加生地、归尾、黄芩、柴胡、山栀、花粉而愈。”
       6  痛证
       
       “杨司天骨已入臼，患处仍痛，服药不应，肝脉洪大而急。”《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”虽骨未伤，但气血已伤，气血运行不畅，不通则痛。少阳气化为相火，故见肝脉洪大而急。已故著名中医学家刘渡舟教授曾说：小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐。故“用小柴胡汤加山栀、黄连二剂痛止”。
       
       “有一患者，患处胀痛，悲哀忿怒。”古人云：“气有余便是火”，气郁不解，郁而化热，此“七情激之而然耳”。何志雄说过：“三焦枢转气机”。“火郁发之”，“木郁达之”，木之气通达，升降出入正常，其病自愈。故“以小柴胡汤加山栀、黄连、桔梗而安”。
       
       总之，伤科疾病虽患于体表而病变实系内脏，小柴胡汤其组方寒温并用，攻补兼施。擅开肝胆之郁，推动气机，调达升降，交通内外而使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，六腑畅，五脏和，阴阳平衡，气血调和。故凡临床病证，只要符合小柴胡汤证病机的，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”［3］，都可以放胆使用，莫不奏效。
       【参考文献】
         　　［1］ 明·薛己.正体类要［M］.上海：上海卫生出版社，1957：9.
       
       ［2］ 施 杞，石印玉.论《正体类要》的学术思想［J］.上海中医杂志，1980，3：38.
       
       ［3］ 李培生.伤寒论［M］.上海：上海科学技术出版社,1985：137.